Матка – внутренний орган женской половой системы, в котором плод развивается после зачатия и до момента его рождения. Внешне она имеет вид заполненного перевёрнутого мешка, перевязанного у «горлышка». Та узкая продолговатая часть, с помощью которой этот орган связан с внешним миром — называется шейкой матки (cervix, цервикс).
В шейке матки определяют наружный (влагалищный) и внутренний (маточный) зевы, связанные между собой узким цервикальным каналом.
Влагалищная часть (экзоцервикс) шейки матки, видимая при гинекологическом исследовании в зеркалах невооружённым глазом, покрыта многослойным плоским эпителием. Слизистая цервикального канала представлена однорядным эпителием. Он, наряду с железами, расположенными по всей длине канала, секретирует густую слизь, которая надёжно защищает полость матки от проникновения агрессивных факторов внешней среды.
Именно эта роль и предопределила риск возникновения рака шейки матки – одной из наиболее частых опухолей женского полового тракта. является лучшей профилактикой развития онкологии.
Развитию заболевания способствует и имеющаяся зона перехода одного вида эпителия в другой в области наружного зева, где, при наличии хронических воспалительных заболеваний, и начинаются предраковые изменения.
Кроме поверхностного эпителия, источником злокачественной опухоли шейки матки могут быть и мягкие ткани, из которых она состоит – различные варианты сарком. Встречаются они гораздо реже.
Основные виды и формы рака шейки матки
Классификация рака шейки матки по тканевой принадлежности (гистологический вид):
Опухолевые процессы в многослойном плоском эпителии.
- Предраковые изменения.
- плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия (CIN), известна под более распространённым названием «дисплазия», имеет три степени тяжести;
- рак на месте (insitu).
Общие признаки предраковых внутриэпителиальных изменений: они не выходят за границы базальной мембраны, на которой расположен покровный эпителий, вглубь шейки матки.
- Плоскоклеточный рак с минимальными явлениями прорастания в подлежащие слои.
- Плоскоклеточный рак.
- ороговевающий;
- неороговевающий;
- базалоидный;
- бородавчатый;
- сосочковый;
- лимфоэпителиомоподобный;
- плоскоклеточно-переходный.
Опухоли из секретирующего эпителия.
- Аденокарцинома на месте (in situ).
- Аденокарцинома с минимальными признаками инвазии.
- Аденокарцинома:
- муцинозная (интестинальная, железисто-ворсинчатая, эндоцервикальная, перстневидноклеточная);
- эндометриоидная;
- светлоклеточная;
- серозная;
- мезонефральная.
Смешанные эпителиоидные новообразования.
- Железисто-плоскоклеточная карцинома.
- Аденоидно-кистозная карцинома.
- Аденоидно-базальная карцинома.
Опухоли из других источников.
- Нейроэндокринные карциномы:
- карциноид,
- крупноклеточная нейроэндокринная карцинома,
- мелкоклеточный рак.
- Недифференцированная карцинома.
- Саркомы.
Преобладающее большинство злокачественных заболеваний шейки матки приходится на плоскоклеточный гистологический вид (свыше 80%). Около 17% всех случаев приходится на аденокарциному и её сочетания с плоскоклеточным раком. Остальные случаи приходятся на другие гистологические разновидности.
По отношению к расположению первичного очага опухоли, выделяют:
- Рак влагалищной части шейки матки.
- Рак из цервикального канала, внутренней части шейки матки.
Классификация форм и стадий рака шейки матки по системе TNM
По типу роста опухолевой массы выделяют:
- Рак шейки матки с экзофитной формой роста.
- Рак шейки матки с эндофитной формой роста.
- Смешанная форма роста рака шейки матки.
Экзофитный тип роста подразумевает собой заполнение опухолью просвета влагалища. Опухоль благоприятна тем, что выявление её, при условиях регулярного профилактического осмотра, не представляет трудностей даже на ранних стадиях, что даёт хорошие результаты при лечении. Наиболее часто встречаемая форма рака.
Эндофитный тип роста проявляется ростом опухоли внутри перешейка, соединяющего матку с влагалищем. Внешние изменения экзоцервикса при нём возникают в поздних стадиях, при распаде опухоли. Шейка (или её часть) имеет тогда вид вогнутой неровной рыхлой поверхности.
Смешанный тип роста рака шейки матки весьма редок по причине того, что в основе своей имеет сочетание нескольких гистологических видов опухоли или редкий их вариант.
Для определения тактики лечения и дальнейшего прогноза заболевания, используется градировка заболевания на стадии с помощью системы TNM.
Оценочными критериями служат:
T – наибольшие показатели размеров опухоли в диаметре на момент исследования, соотношение опухоли по отношению к окружающим тканям и органам;
N – наличие (отсутствие) метастазов в региональных лимфоузлах, их размеры;
M – наличие (отсутствие) метастазов в отдалённых лимфоузлах и во внутренних органах.
Для этого широко задействуют данные, полученные как на основании визуального осмотра, так и при использовании инструментальных методов исследования.
Наряду с TNM-классификацией, рекомендованной для любой онкологической патологии Всемирной организацией здравоохранения, среди гинекологов широкое распространение получила классификация международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO), которая уточняет некоторые характеристики показателей.
Характеристику стадий рака шейки матки по этим двум классификациям можно оценить в следующей сводной таблице:
| Стадии рака шейки матки (TNM) | Стадии рака шейки матки (FIGO) | Характеристика основных показателей и некоторых клинических данных. |
| Tx | Проведены не все исследования для оценки возможности наличия рака шейки матки. | |
| T0 |
Опухоль не выявлена. |
|
| Tis (insitu) | 0 | Распространение опухоли не выходит за границы базальной мембраны. |
| T1 | I | Опухоль прорастает базальную мембрану, распространяясь в шейке матки, при отсутствии признаков перехода на тело матки. |
| T1А | IA< | Гистологические признаки инвазии мембраны до 5 мм вглубь и менее 7 мм в ширине. |
| T1А1 | IA1 | Определяемое под микроскопом прорастание меньше 3 мм, диаметр по горизонтали – до 7 мм. |
| T1 А2 | I A2 | Опухоль прорастает до 5 мм. от базальной мембраны, но в ширине не превышает 7 мм. |
| T1В | IB | Рак шейки матки может уже определяться визуально, при осмотре, но прорастания в тело матки и окружающие органы по-прежнему нет. |
| T1В1 | IB1 | Размеры опухоли не превышают 4 см. |
| T1В2 | IB2 | Опухоль больше превышает 4 см. |
| T2 | II | Опухоль распространяется на тело матки, однако следов поражения стенок полостей малого и большого таза – нет. При экзофитной форме роста — опухоль не занимает более 2/3 размеров влагалища. |
| T2А | IIA | Распространяясь в мышечной стенке, рак не выходит в серозную оболочку тела матки. |
| T2В | IIB | Опухоль выходит за пределы тела матки в серозную оболочку. |
| T3 | III | Злокачественное новообразование распространяется на близлежащие мягкие ткани и органы, но без перехода на стенки тазовой полости. Опухоль при росте в просвет влагалища, заполняет всю его длину. Появляется задержки мочеиспускания по причине сдавления мочеточников. Это ведёт к постепенному расширению лоханочной системы почек с ишемией почечной ткани и нарушением фильтрационной функции. |
| T3А | IIIA | Рост опухоли достигает нижней трети влагалища. |
| T3В | IIIB | Опухоль заполняет полость малого таза, подходя к его стенкам, показателем чего становится первые эпизоды задержки мочеиспускания. |
| T4 N1 | IVA | Определяется инвазия опухоли в прямую кишку и (или) мочевой пузырь, выходит в брюшную полость, врастает в кости таза. В региональных лимфоузлах появляются метастазы (обозначение N1). |
| T4 N1 M1 | IVB | При описанных выше признаках, определяются отдалённые метастазы. |
Это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой выстилки шейки матки в зоне перехода шеечного эпителия во влагалищный. Рак шейки матки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин, занимает второе место по частоте встречаемости после рака молочной железы. Ежегодно выявляется более 500 тысяч новых случаев рака. У значительной части пациенток опухоль выявляется на поздней стадии, это связано с недостаточным диагностическим охватом женского населения, а так же очень быстрыми темпами роста опухоли.
Причины рака шейки матки
Обычно встречается сочетание нескольких факторов. Чаще опухоль встречается у женщин в возрасте 40- 55 лет из малообеспеченных социальных слоев, проживающих в сельской местности и имеющих более 6 детей.
На развитие рака шейки матки влияют следующие факторы:
Ранее начало половой жизни - от 14 до 18 лет, в этом возрасте эпителий шейки матки незрелый и особенно подвержен воздействию повреждающих факторов.
- частая смена половых партнеров (равное или более 5 повышает риск развития рака в 10 раз) как у самой женщины, так и у её супруга;
- курение более 5 сигарет в день;
- прием гормональных контрацептивов и, как следствие, отказ от барьерной контрацепции (презервативов и колпачков), при этом возникает риск заражения инфекциями, передающимися половым путем;
- несоблюдение половой гигиены; половые партнеры, не подвергавшиеся обрезанию (так как рак шейки матки может провоцировать смегма);
- иммунодефицит, дефицит в пище витаминов А и С;
- заражение вирусами генитального герпеса и цитомегаловируса;
- заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ).
В настоящее время посредством международных исследований доказана прямая канцерогенная роль ВПЧ в развитии рака шейки матки. Выявлено, что от 80 до 100% клеток рака шейки матки содержат вирус папилломы человека. Попадая в клетку вирус встраивается в цепи ДНК ядра клетки, заставляя её «работать на себя», создавая новые вирусные частицы, которые, выходя из клетки посредством её разрушения, внедряются в новые клетки. ВПЧ-инфекция передается половым путем. Вирус может оказывать продуктивное (формирование на половых органах остроконечных кондилом, папиллом) и трансформарующее действие на клетки (вызывает перерождение и рак).
Выделяют несколько форм существования в организме ВПЧ- инфекции:
Бессимптомная - несмотря на то, что вирус проходит полный жизненный цикл в клетках пациента, при обследовании он практически не выявляется и, через несколько месяцев, при условии хорошего иммунитета, может выводиться из организма самопроизвольно;
Субклиническая форма - при осмотре невооруженным глазом патология шейки матки не определяется, но при кольпоскопии выявляются мелкие множественные кондиломы эпителия шейки;
Клинически выраженные формы инфекции: остроконечные кондиломы отчетливо определяются в области наружных половых органов, ануса, реже на шейке матки.
Известно более 80 типов (разновидностей) вируса, около 20 из них способны поражать слизистые оболочки половых органов. Все они по-разному влияют на развития рака шейки матки: вирусы «высокого риска»: 16, 18, 31, 33, 35,39, 45, 50, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 68, 70 типы; вирусы «низкого риска»: 3, 6, 11, 13, 32, 42, 43, 44, 72, 73 типы.
Установлено что 16 и 18 типы чаще всего обнаруживаются при раке шейки матки, 6 и 11 - при доброкачественных опухолях и лишь изредка при раке. При этом 16 тип встречается при плоскоклеточном раке шейки матки, а 18 тип при аденокарциноме и низкодифференцированном раке.
Предраковые заболевания (опасны ввиду частой трансформации в рак): дисплазия шейки матки (изменение структуры эпителия, не существующее в норме), эрозия шейки матки, лейкоплакия. Требуют обязательного лечения, чаще всего, лазерного испарения пораженного участка.
1- Полип цервикального канала; 2- эрозия шейки матки.
Симптомы рака шейки матки
Симптомы рака шейки матки делятся на общие и специфические.
Общие симптомы: слабость, снижение веса, потеря аппетита, потливость, беспричинные подъемы температуры тела, головокружения, бледность и сухость кожных покровов.
Специфические симптомы рака шейки матки могут быть следующие:
1. Кровянистые выделения из половых путей, не связанные с менструацией, могут быть незначительными, мажущими, или обильными, в редких случаях наблюдается кровотечение. Нередко кровянистые выделения возникают после полового контакта - «контактные выделения». Возможны проявления в виде ациклических выделений или на фоне менопаузы. На поздних стадиях выделения могут приобретать неприятный запах, связанный с разрушением опухоли.
2. Боли в нижних отделах живота: могут сопровождать кровянистые выделения, или же возникать при запущенных формах рака в результате присоединения инфекции или прорастания опухолью других тазовых органов или структур (нервных сплетений, стенок таза).
3. Отеки конечностей, наружных половых органов возникают при прогрессировании заболевания в запущенных и далеко зашедших случаях, возникают в результате метастазирования в близлежащие тазовые лимфатические узлы и блокирования ими крупных сосудов, отводящих кровь от нижних конечностей.
4. Нарушение функции кишечника и мочевого пузыря возникает при прорастании опухолью этих органов - образование свищей (отверстий между органами, не существующими в норме).
5. Задержка мочи, связанная с механическим сдавлением метастатическими лимфатическими узлами мочеточников с последующим выключением почки из работы, формированием гидронефроза, следствие чего- отравление организма отработанными продуктами (уремия) при полном отсутствии мочи – анурия.
Кроме того, описанные изменения приводят к проникновению гнойной инфекции по мочевыводящим путям и гибели больных от тяжелых инфекционных осложнений. Возможна гематурия (примесь крови в моче).
6. Отек нижней конечности с одной стороны - может возникать на поздних стадиях, при наличии метастазов в лимфатических узлах таза и сдавлении ими крупных сосудов конечности.
Обследование при подозрение на рак шейки матки включает:
1. осмотр в зеркалах и бимануальное (ручное) исследование - стандартное обследование у гинеколога, визуальный осмотр позволяет выявить или заподозрить опухолевую патологию по внешнему виду слизистой оболочки шейки матки (разрастания, изъязвления);
В зеркалах вид шейки матки
2. окраска раствором Люголя (йода) и уксусной кислоты: позволяет выявить косвенные признаки как начального так и развившегося рака шейки матки - извитость сосудов, окрашивание патологических очагов менее интенсивно чем нормальных участков и другие;
Участок измененного эпителия (темный участок, показан стрелкой)
3. кольпоскопия - осмотр шейки матки при увеличении в 7,5- 40 раз, позволяет более детально осмотреть шейку матки, выявить предраковые процессы (дисплазия, лейкоплакия) и начальные форма рака;
4. взятие мазков на цитологическое исследование с шейки матки и цервикального канала - должно выполняться ежегодно каждой женщине для выявления микроскопических, начальных форм рака;
5. биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала - взятие на исследование под микроскопом кусочка шейки матки, обязательна при подозрении на рак, может выполняться скальпелем или электроножом.
6. ультразвуковое исследование органов малого таза - позволяет оценить распространенность опухолевого процесса в малом тазу (стадию), необходима для планирования объема операции;
7. компьютерная томография малого таза - в неясных случаях, при подозрении на прорастание опухолью соседних органов;
8. внутривенная урография - выполняется для определения функции почек, так как при раке шейки матки часто встречается сдавление мочеточников опухолью с последующим нарушением функции почек и выключением её из работы;
9. цистоскопия и ректоскопия (или ирригоскопия - рентгеноконтрастное исследование кишечника) - исследование мочевого пузыря и прямой кишки с целью выявление их прорастания опухолью;
10. рентгенография грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости - выполняется для исключения отдаленных метастазов.
Стадии рака шейки матки:
Стадия 0 - начальная стадия - «рак на месте», выживаемость пациенток, после лечения составляет 98-100%;
Стадия 1 (А, А1,А2-1В, В1, В2)- делится на подгруппы, стадия А- опухоль прорастает в ткани шейки матки не более 5 мм, В стадия- опухоль до 4 см;
Стадия 2 (А и В)- опухоль распространяется на матку, но без вовлечения стенок таза или верхней трети влагалища;
Стадия 3- опухоль прорастает верхнюю треть влагалища, стенки таза или вызывает гидронефроз с одой стороны (перекрывает мочеточник, выключенная из работы почка);
Стадия 4- прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или кости таза (крестец), а так же наличие отдаленных метастазов.
Метастазы - это отсевы из основной опухоли, имеющие её структуру и способных расти, нарушая функцию тех органов где они развиваются. Появление метастазов связано с закономерным ростом опухоли: ткань растет быстро, питания хватает не всем ее элементам, часть клеток теряет связь с остальными, отрывается от опухоли и попадает в кровеносные сосуды, разносится по организму и попадает в органы с мелкой и развитой сосудистой сетью (печень, легкие, головной мозг, кости), оседают в них из кровотока и начинают расти, образуя колонии- метастазы. В некоторых случаях метастазы могут достигать огромных размеров (более 10 см) и приводить к гибели больных от отравления продуктами жизнедеятельности опухоли и нарушения работы органа. Рак шейки матки чаще всего метастазирует в близлежащие лимфатические узлы - жировой клетчатки малого таза, по ходу крупных сосудистых пучков (подвздошных); из отдаленных органов: в легкие и плевру(покровную выстилку легких), в печень и другие органы. Если метастазы единичны возможно их удаление - это дает больше шансов на излечение. Если же они множественные - только поддерживающая химиотерапия. Большие проблемы доставляют пациенткам плевриты - метастатическое поражение выстилки легких, что ведет к нарушению ее проницаемости и накоплению жидкости в грудной полости, приводящее к сдавлению органов - легких, сердца, и вызывающих одышку, тяжесть в груди и истощение больных.
Благоприятный прогноз возможен только при условии адекватного лечения (операция или лучевая терапия или их сочетание) при начальной, 1-2 стадиях. К сожалению, при 3- 4 стадии выживаемость крайне низка, не превышает 40%.
Лечение рака шейки матки
Наиболее хорошие результаты лечения получены при начальном раке шейки матки («рак на месте»), не врастающий в окружающие ткани. У молодых пациенток, детородного возраста, планирующих деторождение, существует несколько вариантов органосохраняющего лечения: иссечение пораженного участка скальпелем в пределах здоровых тканей или лазерное испарение, криодеструкция (жидким азотом), ультразвуковое удаление шейки матки.
При микроинвазивном раке - врастание опухоли в подлежащие ткани не более 3 мм, а так же при всех остальных стадий опухоли, обязательна операция - экстирпация матки без придатков у женщин в детородном возрасте и удаление с придатками у женщин в постменапаузальном периоде. При этом начиная с 1б стадии к лечению добавляется удаление близлежащих лимфатических узлов.
Кроме того, операция может быть дополнена лучевой терапией (облучением).
При стадиях 1-2 возможна самостоятельная лучевая терапия, без операции: внутриполостное (через влагалище) и дистанционное (снаружи).
Выбор метода лечения зависит от возраста, общего самочувствия, желания пациентки.
При врастании опухоли в окружающие органы возможна комбинированная операция (удаление матки с частью этих органов).
При больших неоперабельных опухолях вариантом лечения является лучевая терапия, при условии уменьшения опухоли в размерах, следующим этапом возможна операция.
При больших стадиях опухолевого процесса возможны паллиативные операции (облегчение симптомов): выведение колостомы на живот, формирование обходного анастомоза.
Вариантом лечения может явится химиотерапия - операции или химио-лучевое лечение без операции.
При наличие метастазов в отдаленных органов - только химиотерапия.
Полное выздоровление пациентки возможно в результате использования хирургического или комбинированного воздействия.
После лечения обязательно динамическое наблюдение: явка к гинекологу для выполнения кольпоскопии и взятия мазков каждые 3 месяца.
Ни в коем случае не следует заниматься самолечением, так как благоприятный период для лечения будет за это время будет упущен.
Осложнения рака шейки матки:
сдавление мочеточников, задержка мочи, гидронефроз, гнойная инфекция мочевыводящих путей, кровотечение из опухоли и половых путей вплоть до профузных (смертельных), образование свищей (сообщений между мочевым пузырем или кишечником и влагалищем).
Консультация врача по раку шейки матки:
Вопрос: как часто болеют женщины раком шейки матки?
Ответ: Данная опухоль встречается достаточно часто, занимает по частоте 2 место после рака молочной железы в Европе. В России- 6 место среди злокачественных опухолей и 3 среди органов репродуктивной системы. Болеют женщины всех возрастов, но чаще 50- 55 лет.
Вопрос: Возможно ли рождение детей после лечения рака шейки матки?
Ответ: Да, возможно, при условии ранних стадий рака и выполнения органосохраняющих операций.
Вопрос: Какая альтернатива хирургическому лечению рака шейки матки существует?
Ответ: Вариантов лечения может быть много, все зависит от желания пациентки и возможностей медицинского учреждения: иссечение скальпелем (ножевая ампутация) в пределах здоровых тканей или лазерное испарение, криодеструкция (жидким азотом), ультразвуковое удаление шейки матки и другие.
Врач-онколог Баринова Наталья Юрьевна
Содержание
Регулярные осмотры гинекологом должны стать привычкой для женщины, чей организм дал знать о готовности к деторождению, поскольку состояние репродуктивной системы носит не меньшую важность, чем состояние остальных органов. Распространенным заболеванием является рак шейки матки – патология с ярко выраженными симптомами, которую важно выявить на ранней стадии, поскольку неблагоприятный исход в случае поздней диагностики не исключен. Почему появляется недоброкачественное образование в этой области и можно ли вылечиться?
Что такое рак шейки матки
Термин «рак» врачи применяют для новообразований недоброкачественного типа – опухолей, которые могут нести угрозу для жизни человека. Ключевой их нюанс это быстрое деление клеток, и последующее их оседание на прилегающих к очагу патологии тканях. После не исключено появление метастазов в находящихся рядом органах. Если появление раковых клеток наблюдается в зоне совмещения матки с влагалищем или в ее нижней трети, врачи говорят о злокачественных опухолях маточной шейки.
Несколько моментов такого рака:
- Со слов гинекологов, основную группу риска составляют женщины, находящиеся в предклимактерическом периоде – возраст от 45 лет и старше. Верхней возрастной планкой является 55 лет, но около 20% пациенток с онкологией старше 65 лет.
- Онкология шейки матки – самый распространенный вид новообразований на органах женской репродуктивной системы, а в текущем столетии показатель в сравнении с предыдущим вырос на 37%.
Код по МКБ-10
В международной классификации болезней, разработанной Всемирной Организацией Здравоохранения и с 2007 года принятой за основную среди врачей, недоброкачественную патологию относят к классу II – новообразования. Данному заболеванию присвоен код С53, но в нем существует еще 4 подкатегории с дополнительными маркировками:
- С53.0 говорит о злокачественных образованиях, появившихся во внутренней части.
- С53.1 присвоено опухоли на внешней стороне.
- С53.8 – это опухоль, которая находится вне указанных областей.
- С53.9 встречается редко, поскольку говорит о невозможности конкретизировать локализацию новообразования.
Симптомы
Даже в случае регулярных осмотров у гинеколога есть риск пропустить начало развития болезни, поскольку характерных признаков, которые помогли бы его отделить от иных заболеваний оболочки половых органов, он лишен. Женщина может сталкиваться с повышение температуры тела, но в пределах субфебрильной, что будет списано на переохлаждение, стресс и т.д. Усталость и слабость тоже преимущественно объясняются внешними факторами. Однако стоит насторожиться, если будут возникать:
- частые обмороки;
- головокружения;
- исчезновение аппетита;
- снижение массы тела.
Выделения
Специфические признаки онкологии женских органов – это кровянистые выделения, не связанные с менструальным циклом. Ряд женщин сталкивается с ними после полового акта, но в большинстве ситуаций их сложно связать с чем-либо. Характер выделений тоже может различаться: от слабых, мажущих, до обильных, как во время менструации. При раке эндометрия они не имеют запаха, но если опухоль прошла по слизистой цервикального канала вниз во влагалище, они характеризуются резким ароматом.
Боли
Среди характерных признаков наличия злокачественной опухоли в маточной шейке гинекологи выделяют и болевые ощущения, преимущественно локализованные в зоне малого таза. Они могут:
- проявляться после полового акта;
- быть внезапными;
- сопровождать менструальный цикл.
Признаки на ранней стадии
Самостоятельно определить данную патологию в момент появления и роста злокачественных клеток трудно: вы можете заметить только ряд мелких проблем, которые присущи не только онкологии, но и еще ряду заболеваний половых органов. Проявляться данная патология может:
- ощущением постоянного дискомфорта в зоне влагалища и половых губ;
- водянистыми вагинальными выделениями;
- нарушениями менструального цикла.
Поздние симптомы
По мере развития раковая опухоль на маточной шейке начинает затрагивать прилегающие органы, а клетки – распадаться, что приводит к появлению дополнительных симптомов, которые уже легче связать с данной патологией:
- проблемы с мочеиспусканием ввиду давления на мочевой пузырь;
- появление гноя в кровянистых выделениях;
- боли в области крестца;
- лимфостаз;
- увеличение лимфатических узлов;
- анемия.
Причины
Согласно данным гинекологов и исследованиям, которые проводились в прошлом столетии, существует крепкая взаимосвязь между новообразованиями в/на маточной шейке и активностью сексуальной жизни женщины. При частой смене половых партнеров риск появления новообразования повышается. Однако это не единственная причина – патология зачастую развивается на фоне следующих предраковых заболеваний:
- дисплазия эпителия;
- неоплазия эпителия.
Данные же болезни тоже не возникают на пустом месте – преимущественно их провоцируют вирусы ВПЧ (только штампы под номерами 16 и 18). Однако врачи отмечают еще целый список факторов, которые представляют собой второстепенные причины опухоли – они повышают риск возникновения онкологии. Среди них:
- несколько перенесенных абортов;
- раннее начало половой жизни и беременность (до 16-ти лет);
- врожденные патологии матки и иных органов репродуктивной системы;
- инфекции, занесенные в половые органы;
- травмирование маточной шейки во время родов;
- длительное использование гормональных препаратов;
- эрозия;
- злоупотребление никотином;
- радиационное облучение.
Как быстро развивается
Первичные слабые признаки могут беспокоить женщину долго, поскольку скорость роста злокачественных клеток в маточной шейке низкая. Длительность распространения опухоли по матке и вниз на слизистую влагалища может составить 20 лет. Однако количество влияющих на этот показатель факторов велико: внешние предпосылки, тип опухоли – ключевые, но не единственные. Минимальный же срок перехода одной стадии в другую составляет 2 года.
Чем опасен
Страшных последствий у этой патологии немало: гистерэктомия или ампутация матки, что приводит к невозможности женщины родить ребенка, но полностью тело удаляют только в крайних случаях, особенно если имеют дело с пациенткой, которая не рожала. Если же не рассматривать хирургическое вмешательство, главная проблема онкологии – непредсказуемость: в худшем случае возможен летальный исход.
Виды
В гинекологии выделяют всего 2 формы данной онкологии, которые основаны на зоне поражения:
- Если опухоль распространяется со дна матки, это плоскоклеточный рак. По симптоматике он может выглядеть почти так же, как цервикальный. В большинстве случаев у больных наблюдаются полиморфные изменения клеток.
- Если затрагиваются клетки, покрывшие канал шейки, врачи говорят о цервикальной карциноме. На начальных стадиях явных признаков нет, что приводит к позднему диагностированию патологии.
Стадии
Онкология не может сразу проявиться в тяжелой форме. Если она затрагивает нижний сектор матки, врачи выделяют 4 этапа развития, между которыми может проходить несколько лет:
- Преинвазивный рак (внутриэпителиальный) – ранняя стадия, на которой опухоль поражает только верхний слой эпителия. Если распознать патологию в этот момент, придется удалить только маленькую пораженную область.
- Неинвазивный – опухоль распространяется вглубь железистого эпителия, но остается внутри матки.
- Инвазивный – затрагивает уже полость влагалища (верхняя часть, граничащая с шейкой), размеры опухоли серьезно увеличиваются. Дополнительно может быть поражено тело матки, параметрий. У больных этой формой шансы на успешное излечение равны 50%.
- Последняя стадия затрагивает и нижнюю влагалищную зону. Не исключено образование раковых опухолей на органах малого таза, распространения метастаз на лимфатических узлах в этой области.
Диагностика
Все обследования начинаются с классического осмотра у гинеколога, который может заметить даже самые слабые отклонения от нормы и отправить на дополнительные проверки. Нулевой стадии изменения нижней части влагалища не характерны, поэтому для выявления рака придется пройти еще ряд процедур:
- Кольпоскопия – основной метод изучения стенок влагалища и входа в шейку.
- На ранних стадиях назначают и цитологическую диагностику.Если нужен дополнительный осмотр слизистых шейки, проводятся специальные тесты с использованием медикаментов или зонда.
- Биопсия ткани совершается при подозрении на атипичные клетки и сосуды.
- Выскабливание цервикального канала помогает изучить состояние эндометрия.
- Ректороманоскопия – будет проводиться только при подтверждении диагноза, представляет собой изучение слизистых прямой кишки.
На основе цитологического мазка, первичном обследовании при помощи пальпации, использования гинекологических зеркал и кольпоскопа, врач делает заключение, после чего может дать направление еще на несколько проверок:
- Рентген грудной клетки (чтобы исключить риск обнаружения метастазов в легких);
Анализ на раковые клетки
Основным лабораторным исследованием при онкологическом заболевании маточной шейки гинекологи называют цитологическую диагностику, при которой на полученный мазок воздействуют красителем, чтобы проявить пораженные клетки. Однако это не единственный анализ, который нужно сдать женщине, чтобы поспособствовать раннему выявлению рака: потребуется и изучить состав крови на наличие вирусов.
Лечится ли рак шейки матки
Если удалось заметить первые моменты, когда патология начала проявляться, и обратиться к врачу на ранней стадии, шансы на излечение и остановку распространения раковых клеток высоки. Участок слизистой, который уже подвергся заражению, будет удален, а после понадобится длительный прием препаратов, чтобы не допустить образования нового очага опухоли. Однако не каждый случай рака решается так просто.
Лечение
При обнаружении предракового состояния можно ограничиться криохирургией – зараженные клетки будут заморожены и удалены. После же лечение ракового заболевания уже более сложное и преимущественно подразумевает хирургическое вмешательство. Основные способы борьбы с онкологией:
- Если рак плоскоклеточный, врач посоветует лучевую терапию: она будет проводиться наружно и внутренне (во влагалище и матку). Длительность курса – до 2-х месяцев.
- Конизация шейки – заключается в хирургическом удалении тканей цервикального канала и матки.
- Лучевая терапия и химиотерапия применяются совместно, если до стенок таза опухоль не дошла. На 3-ей стадии и дальше такая комбинация менее эффективна.
- Сольно химиотерапия рекомендована на 4-ой стадии рака, когда были обнаружены поражения лимфатических узлов и затронуты придатки.
- Иммунотерапия – новый метод, который нацелен на то, чтобы избежать удаления матки, но она должна дополнять лучевую терапию.
- Трахелэктомия – удаление только шейки, которое практикуется на 1-ой стадии цервикальной карциномы.
- Экстирпация матки – ампутация шейки и тела. Если же опухоль распространилась активно, может потребоваться расширенная экстирпация с придатками при злокачественных новообразованиях на них, с удалением лимфатических узлов, но без удаления яичников.
Прогноз
Гинекологи утверждают – онкология маточной шейки в большинстве случаев излечима: даже на поздней стадии шанс выжить у больных раком составляет более 70%, однако такого мнения придерживаются не все врачи. Ряд из них склонен считать, что на последней стадии только 7,8% случаев рака не окончатся смертью, на более ранних ситуация выглядит менее страшно. Даже после лечения возможны рецидивы.
Рак шейки матки и беременность
Лечиться женщине, которая вынашивает ребенка, любой врач предложит так же, как и не беременной, но с обязательным постоянным наблюдением в клинике. В 1-м триместре возможно врачебное прерывание беременности, после – ожидание родоразрешения. Спустя 2 месяца можно будет проводить иссечение тканей матки и иные хирургические вмешательства. После устранения рака планировать беременность можно только через 2 года.
Профилактика
Главная мера защиты – регулярные визиты к гинекологу: даже на начальных стадиях цервикальный рак хорошо видно при классическом осмотре. Дополнительно требуются:
- защита при половом акте;
- скриннинговые обследования;
- лечение дисплазии при выявлении.
Эффективна ли прививка
Основной причиной данной онкологии является вирус папилломы, от которого врачи рекомендуют делать прививку, желательно в подростковом возрасте, поскольку ранние половые связи – ключевой фактор риска. Однако эффективность вакцинации составляет всего 70%, а при чувствительности организма к составляющим вакцины прививка может стать опасной для здоровья.
Фото
Видео
Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!Шейка матки составляет нижнюю треть матки и выступает во влагалище. У девочек и нерожавших женщин она имеет коническую, а у рожавших - цилиндрическую форму. Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, из которого развивается плоскоклеточный рак (составляет около 80–90% всех случаев). Полость матки сообщается с влагалищем благодаря каналу, проходящему внутри шейки матки. Этот (цервикальный) канал покрыт однослойным железистым цилиндрическим эпителием, из которого развивается другой вид рака - аденокарцинома (около 10–20% всех случаев). Многослойный плоский эпителий переходит в железистый цилиндрический у наружного отверстия матки в так называемой переходной зоне, в которой опухоли возникают у большинства больных.
Пик заболеваемости раком шейки матки приходится на 48–55 лет. В структуре всех злокачественных новообразований у женщин на долю рака шейки матки приходится 12%.
Доказано, что причиной данного заболевания служит вирус папилломы человека (ВПЧ). В 2008 г. Харальд цур Хаузен получил Нобелевскую премию «за открытие вирусов папилломы человека, вызывающих рак шейки матки». При заражении ВПЧ иммунная система, как правило, справляется с инфекцией. Однако у определенной части женщин подтипы ВПЧ 6 и 11 вызывают (предраковое состояние) и остроконечные кондиломы (доброкачественное заболевание), а подтипы 16, 18, 31, 33 , 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 (их называют онкогенными) - тяжелую дисплазию и рак шейки матки. Более чем в 90% раковых опухолей шейки матки выявляют ДНК онкогенных типов ВПЧ 16 и 18. От момента заражения ВПЧ до возникновения злокачественной опухоли могут пройти многие годы. В этот период выявить предраковые изменения эпителия шейки матки (дисплазию) и начальные стадии рака шейки матки помогает цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала (онкоцитология). Благодаря внедрению этого метода с 1928 г., когда его впервые предложил Джордж Папаниколау, удалось существенно снизить заболеваемость раком шейки матки во всем мире: к настоящему времени во многих развитых странах она снизилась с первого на седьмое место среди всех злокачественных опухолей у женщин; высокой она остается только в слаборазвитых государствах.
Учитывая, что после заражения ВПЧ рак шейки матки развивается не у всех женщин, в возникновении заболевания играют роль и другие факторы риска . К ним относятся:
1) наличие большого числа половых партнеров;
2) мужской партнер с многочисленными половыми партнерами;
3) раннее начало половой жизни;
4) другие ЗППП (хламидиоз, гонорея, сифилис, ВИЧ-инфекция/СПИД);
5) большое число родов (более 5);
6) слабая иммунная (защитная) система или наличие иммунодефицита (например, после трансплантации почки или химиотерапии по поводу злокачественных заболеваний);
7) перенесенные в прошлом рак наружных половых органов или влагалища;
8) курение.
Исследователи обнаружили, что канцерогенные вещества, содержащиеся в табачном дыме, проникают в слизь, обволакивающую шейку матки и вызывают мутации в делящихся клетках переходной зоны. Таким образом, курение может усиливать канцерогенное действие ВПЧ.
Установлено, что появление и развитие рака шейки матки - это многоступенчатый процесс , или, другими словами, рак шейки матки не возникает внезапно. Этапы развития можно представить следующим образом:
1)нормальный эпителий шейки матки
2)дисплазия эпителия (легкая, умеренная, тяжелая)
3)внутриэпителиальный рак (или рак 0 стадии, неинвазивный рак)
4)микроинвазивный рак
5)инвазивный, или клинически выраженный рак.
Все эпителиальные клетки расположены на так называемой базальной мембране, внутриэпителиальный (неинвазивный) рак эту мембрану не прорастает. Инвазивный рак шейки матки после прорастания базальной мембраны распространяется в параметрии (жировую клетчатку с лимфоузлами, окружающими матку) вплоть до стенок таза, сдавливает соседние органы (мочевой пузырь и прямую кишку) и прорастает в них. На этапе инвазивного роста раковые клетки могут проникать в лимфатические и кровеносные сосуды и распространяться по ним в другие органы, давая рост новым опухолям - метастазам.
Симптомы рака шейки матки
Рак шейки матки, как и все другие злокачественные опухоли, традиционно делят на четыре стадии (I, II, III и IV), причем каждая из них делится на две подстадии (A и B), а каждая из подстадий IA и IB еще на две - IA1, IA2 и IB1, IB2. Опухоль, которую можно видеть невооруженным глазом, относится к стадии IB. Нет симптомов, характерных для ранних стадий рака шейки матки. Самыми ранними проявлениями, которые, как правило, появляются на этапе инвазивного рака, могут быть водянистые обильные выделения и контактные (возникающие после полового сношения, натуживания или пальцевого исследования шейки матки) кровянистые выделения, которые у женщин детородного возраста не связаны с менструациями, а у женщин в постменопаузе наблюдаются постоянно или периодически. При больших опухолях выделения из половых путей имеют неприятный запах. Боль в тазу, болезненное и частое мочеиспускание, затруднения при дефекации - симптомы поздних стадий рака шейки матки. Выделение мочи и кала через влагалище означает появление мочевлагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей при запущенных стадиях. При IV стадии появляются метастатические (обычно увеличенные) паховые и надключичные лимфоузлы.
Диагностика инвазивного рака шейки матки несложна, потому что этот рак относится к «визуальным» формам рака, т.е. тем, которые можно выявить невооруженным глазом. Проводят осмотр шейки матки в зеркалах, опухоли часто кровят при незначительном дотрагивании. С помощью бимануального (влагалищно-переднебрюшностеночного) и ректального исследования пальпируют органы малого таза. Консистенция шейки матки плотная, на ее месте может быть кратерообразное углубление или бугристая опухоль. Иногда это исследование проводят под общим обезболиванием, что способствует расслаблению мышц и более точному определению стадии заболевания. Обязательно проводят физикальное исследование внутренних органов (с помощью пальпации, аускультации, перкуссии); выполняют рентгенографию органов грудной клетки (для исключения метастазов в легкие) и лабораторные анализы. На основании этих данных выставляют стадию заболевания, которую не меняют до конца лечения. Это объясняется тем, что раком шейки матки чаще болеют женщины в слаборазвитых странах, где нет других методов обследования, кроме перечисленных выше. Таким образом, установление стадии рака шейки матки врачами всех стран мира происходит в равных условиях, на основании одних и тех же методов диагностики, что позволяет в последующем более корректно сравнивать результаты лечения. Однако это не означает, что для более точной оценки распространения опухолевого процесса и выбора как можно более рационального метода лечения онкогинеколог не будет использовать современные методы исследования. Напротив, он, по показаниям, направит больную на ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), либо выполнит лимфографию (рентгенологическое исследование лимфоузлов после введения в них особого контрастного вещества). И, наконец, обязательным условием является подтверждение диагноза гистологическим исследованием опухолевой ткани, которую получают с помощью биопсии. Выявить и неинвазивный рак шейки матки (0 стадии) помогает метод исследования, который называется кольпоскопией. Это осмотр шейки матки с помощью специального бинокулярного микроскопа (кольпоскопа). Во время этой процедуры врач выполняет прицельную биопсию с помощью специальных инструментов. Если установлен диагноз рак шейки матки, для уточнения стадии заболевания проводят цистоскопию (осмотр мочевого пузыря с помощью специального прибора) и ректороманоскопию (осмотр слизистой прямой кишки).
Главный фактор, который влияет на выбор метода лечения рака шейки матки - это стадия заболевания по классификации Международной федерации акушеров и гинекологов. Хирургический метод в самостоятельном варианте возможен при стадиях IA1, IA2, IB и реже IIA. Объем операции определяется глубиной инвазии (проникновением опухоли за пределы базальной мембраны), протяженностью самой опухоли, наличием метастазов в тазовых и парааортальных (расположенных вдоль аорты) лимфоузлах. При стадии IA1 (наибольший размер опухоли не более 7 мм, а глубина инвазии не более 3 мм) возможно выполнение конизации шейки матки или простой экстирпации матки с придатками (трубами и яичниками) обычным (разрезом через переднюю брюшную стенку), влагалищным или лапароскопическим доступом. Конизация заключается в удалении только части ткани шейки матки в форме конуса. Эта операция позволяет сохранить детородную функцию, хотя после нее сохраняется риск рецидива рака. Поэтому после родов таким больным рекомендуют «профилактическую» экстирпацию матки (полное удаление органа). При стадиях IA2 (наибольший размер опухоли не более 7 мм, а глубина инвазии не более 5 мм), IB1 (опухоль не более 4 см), IB2 (опухоль более 4 см в наибольшем измерении) и IIA (опухоль ограничена шейкой матки и верхней третью влагалища) показана радикальная экстирпация матки с удалением тазовых, а иногда и парааортальных лимфоузлов. Во время этой операции кроме матки с придатками и лимфоузлов удаляют еще и верхнюю треть влагалища, а также части связок матки и жировую клетчатку параметриев и клетчатку, окружающую шейку матки. В случае обнаружения метастазов в лимфоузлах, лечение после операции дополняют лучевой или одновременной химиолучевой терапией (т.е. химиотерапией и облучением малого таза). Операцию и лучевую терапию традиционно называют комбинированным лечением. Если к операции и лучевой терапии добавляют химиотерапию, говорят о комплексном лечении. Обычно комбинированное лечение проводят при стадиях IB и IIA с разной последовательностью операции и лучевой терапии. Иногда при инвазивном раке шейки матки (стадии IA2, IB1) выполняют сложную радикальную операцию, которая позволяет сохранить детородную функцию, под названием трахелэктомия. Во время этой операции удаляют только пораженную раком ткань шейки матки и окружающие лимфатические узлы. Проведение трахелэктомии возможно не во всех случаях. Так как во время этой операции удаляется большая часть шейки матки, возможны самопроизвольные аборты и преждевременные роды; остается и риск рецидива рака шейки матки. Если имеются противопоказания к хирургическому лечению при IA2, IB1, IB2 и IIA стадиях, возможно проведение лучевой терапии, как в самостоятельном варианте, так и одновременно с химиотерапией. Эффективность хирургического лечения и лучевой терапии при ранних стадиях инвазивного рака шейки матки практически одинаковая. Поэтому известны случаи, когда в некоторых странах или клиниках при этих стадиях отказывались от проведения хирургического лечения в пользу лучевой терапии. При этом лечении наружное облучение (дистанционная гамматерапия) сочетается с внутриполостным, которое называют брахитерапией (радиоактивные источники вводят в матку и во влагалище, к опухоли шейки матки). Длительность сочетанной лучевой терапии (дистанционной и брахитерапии) не должна превышать 55 дней. «Сочетанная» означает, что наружное и внутриполостное облучение чередуют. При стадиях IB2–IV стандартным лечением во всем мире признана одновременная химиолучевая терапия (раньше при этих стадиях проводили только лучевую терапию). Эффективность этого лечения при стадиях IB1, IB2, IIA, IIB (опухоль поражает параметрии, но не достигает стенки таза) выше, чем при стадиях III (рак распространяется до стенки таза) и IVA (распространение на прилежащие органы). При IVB стадии возможно применение только химиотерапию.
Несколько слов о раке шейки матки и беременности. Рак шейки матки - самое частое злокачественное новообразование у беременных (примерно 1 случай на 1000-2000). Поэтому всем беременным показано цитологическое исследование мазков с шейки матки, а все подозрительные участки подлежат биопсии. Часто рак шейки матки у беременных диагностируют поздно, так как кровянистые выделения из половых путей принимают за осложнения беременности.
Профилактика рака шейки матки , прежде всего, заключается в принятии мер против заражения ВПЧ. Чем регулярнее используются презервативы, тем ниже риск ЗППП, включая ВПЧ. Установлено, что барьерная контрацепция снижает риск развития рака шейки матки на 60%. Кроме использования презервативов, с целью профилактики рака шейки матки можно отсрочить начало половой жизни, ограничить число половых партнеров, отказаться от курения.
Вакцинация против ВПЧ и, следовательно, против рака шейки матки приобретает большое значение во всем мире. В России зарегистрированы для применения две вакцины: двухвалентная Церварикс (защищает от типов 16 и 18 ВПЧ) и четырехвалентная Гардасил (защищает от типов ВПЧ 16, 18, 6 и 11). Вакцинация считается полной, если каждая из вакцин введена три раза в течение одного года, - после первой инъекции Гардасил через 2 и 6 мес, а Церварикс - через 1 и 6 мес. Наиболее эффективной считается вакцинация девочек в возрасте 10-14 лет, но ее проводят и женщинам до 26 лет по так называемой «наверстывающей» программе. В РФ эта прививка не входит в национальный календарь обязательных вакцинаций, а поэтому осуществляется платно, по желанию. Следует помнить, что вакцинация предотвращает лишь 70% случаев рака шейки матки и эффективна против не всех типов ВПЧ, которые могут вызвать это заболевание. Поэтому после вакцинации необходимо проходить скрининг рака шейки матки с обязательным цитологическим исследованием.
Помните, что рак шейки матки - одна из злокачественных опухолей, появление которых можно предупредить на стадии предраковых состояний (в большинстве случаев, как говорилось выше, процесс ее развития длительный, многоступенчатый). Для этого необходимо регулярно (не реже 1 раза в год) посещать гинеколога. Важно и то, что существуют эффективные методы лечения не только предраковых заболеваний, но и начальных стадий рака шейки матки, позволяющих в некоторых случаях сохранить детородную функцию.
Рак шейки матки – одно из самых распространенных злокачественных новообразований у женщин, оно составляет более 5% всех опухолей и занимает 5 место. В последние десятилетия болезнь помолодела, поэтому часто встречается у женщин в возрасте 20-30 лет. В отличие от других опухолей половой системы, РШМ наиболее распространен в развивающихся странах Африки и Латинской Америки.
Особенности шейки матки
Шейка – это нижняя часть матки. В ее центре проходит канал, называемый цервикальным. Один его конец открывается внутрь матки, а другой – во влагалище. Лишь треть всей шейки видна при осмотре в гинекологическом кресле. Большая ее часть скрыта от глаз. На протяжении всей жизни женщины шейка постоянно изменяется. В ней существует особая зона на стыке двух видов эпителия, которая со временем смещается внутрь цервикального канала. Эта зона трансформации — самая уязвимая для всех неблагоприятных факторов. Именно с нее чаще всего начинаются все предраковые и раковые изменения.
Эрозия шейки и рак
Довольно часто можно услышать диагноз «эрозия шейки матки». Это неточный термин. Чаще всего под ним подразумевается эктопия – состояние, являющееся нормой для 25% молодых женщин. При этой особенности цилиндрический эпителий, выстилающий цервикальный канал, заходит на место многослойного. Зона трансформации в результате смещается наружу. В большинстве случаев эктопия не требует лечения, не имеет симптомов и уж точно не является предраковым состоянием. Единственная рекомендация: регулярное наблюдение у гинеколога.
Факторы риска РШМ
Рак и носительство ВПЧ
РШМ – одна из болезней, которую легче предотвратить, чем вылечить. Большим достижением в науке было открытие вирусной природы этого онкопроцесса. Считается, что именно заражение вирусом папилломы человека вызывает предраковые изменения, в конце концов приводящие к злокачественной опухоли.
В настоящее время выявлено более 100 видов ВПЧ, способных жить в организме человека. Но далеко не все из них являются фактором риска по развитию рака шейки матки. Все вирусы условно делят на группы высокого, среднего и низкого онкогенного потенциала:
- Низкий риск: 6, 11, 42, 43, 44 типы ВПЧ (вызывают остроконечные кондиломы, не повышают заболеваемость раком)
- Промежуточный риск: 31, 33, 35, 51 и 52 типы (часто вызывают дисплазии, гораздо реже – рак)
- Высокий риск: 16, 18, 39, 45, 50, 53, 55, 56, 58, 59, 64, 68 типы (обнаруживаются в 99% случаев РШМ)
В большинстве случаев ВПЧ исчезает самостоятельно в течение 1-2 лет, не приводя к значимым изменениям. И лишь изредка он вызывает хроническую, длительно текущую инфекцию, приводящую к дисплазиям и являющуюся причиной рака шейки матки. Считается, что чем моложе женщина, тем быстрее происходит самоизлечение. Поэтому у девушек определение вируса путем ПЦР признано нецелесообразным. Обычно анализ на определение ВПЧ проводят при изменениях ( , дисплазия), выявленных с помощью мазка и кольпоскопии, а также симптомах рака шейки матки.
Факты о ВПЧ
- Заражение вирусом папилломы человека, вызывающим рак, происходит половым путем, чаще — у молодых мужчин и женщин.
- Считается, что 50% всех сексуально активных людей хотя бы раз в жизни сталкивались с этой инфекцией.
- В большинстве случаев вирус, в том числе и онкогенной группы, самостоятельно покидает организм в течение 1-2 лет.
- Не существует препаратов, которые эффективно помогают избавиться от вируса.
- Единственный способ защититься от ВПЧ высокой онкогенности и от рака шейки матки – вакцинация.
- Обследование женщин до 30 лет на ВПЧ нецелесообразно (так как болезнь проходит самостоятельно).
Симптомы
Ранние симптомы рака шейки матки:
- Появление выделений
Они обычно имеют водянистый характер, имеют цвет «мясных помоев», обладают специфическим запахом. Такие выделения возникают, если опухоль вырастает до больших размеров и постепенно распадается.
- Контактные кровотечения (при сношении),
- Кровотечения в постменопаузе
Поздние симптомы
- Боли грызущего и тянущего характера, возникающие внизу живота, в пояснице и крестце, в районе прямой кишки.
- Учащенное мочеиспускание
Запущенные случаи
- Признаки опухолевой интоксикации: резкое похудание, снижение аппетита, постоянная лихорадка, упадок сил, анемия
- Нарушение мочеиспускания и дефекации: , запоры.
- Подтекание мочи или кала из влагалища (при прорастании опухолью стенки мочевого пузыря и кишки с образованием свищей)
- , одышка
Виды рака
Опухоли шейки матки могут состоять из разных тканей, образовываться в разных частях органа, иметь разную злокачественность.
- Преинвазивный рак
- Плоскоклеточный рак
- Железистый рак (аденокарцинома)
- Другие виды рака (в том числе недифференцированный)
Преинвазивный рак (in situ, дисплазия 3 степени, CIN 3)
Рак «на месте», или cancer in situ – разные названия одной и той же патологии. В этом случае клетки, покрывающие шейку, имеют признаки злокачественности. Но они не прорастают вглубь, в строму. Соответственно, не бывает при этом и метастазов. Так как на этой стадии симптомов рака шейки матки нет, то обнаружить его можно лишь при регулярном обследовании у врача. Со временем рак «на месте» превращается в микроинвазивный, а затем и в метастазирующий рак.
Микроинвазивный рак
Часто специалисты выделяют особую форму опухолей шейки – микроинвазивный рак, соответствующий Ia стадии. Это уже не cancer in situ, так как опухолевые клетки проникли в строму. Но эта инвазия не превышает 5 мм, а сам размер опухоли составляет 1 см и менее. В таком случае рак обычно малоагрессивен, не дает метастазов и довольно хорошо лечится.
Инвазивный РШМ
Если опухоль проникает вглубь тканей, то ее называют инвазивной. Именно при ней возникают первые симптомы рака шейки матки. Такой рак легче заметить при осмотре у гинеколога, к тому же он имеет характерные особенности мазков и кольпоскопии. В случаях далеко зашедшего онкологического процесса могут появляться яркие признаки.
По своей форме опухоли шейки матки делятся на три группы:
- С экзофитным ростом
Такой рак растет внутрь цервикального канала, как бы в просвет шейки матки. Его можно обнаружить при осмотре на гинекологическом кресле: он часто свисает наружу из шейки в виде полипа с формой цветной капусты. Подобные опухоли считаются менее агрессивными, позже метастазируют и имеют лучший прогноз.
- С эндофитным ростом
Эти опухоли растут вглубь шейки. Снаружи они выглядят небольшими, но в толще тканей образуют изъязвления и распад. В таких случаях болезнь течет агрессивнее, прогноз менее благоприятный
- Смешанные
Стадии РШМ
В статистику заболеваемости не входит преинвазивный рак (in situ). Эту стадию рака шейки часто объединяют с , так как лечение абсолютно идентичное. Для опухолей, проникших глубже, создана специальная классификация. Она позволяет определить прогноз и способ лечения болезни.
I стадия
: Опухоль не выходит за пределы матки. 
- IA – опухоль, проникшая менее, чем на 5 мм
- IB – опухоль, проникшая вглубь более 5 мм
II стадия
– Опухоль, распространившаяся за пределы матки (но не поразившая стенки таза и нижнюю треть влагалища)
III стадия
– Опухоль, распространившаяся на стенки таза или нижнюю треть влагалища
IV стадия
– Опухоль, проникшая за пределы таза или проросшая мочевой пузырь, прямую кишку.
Диагностика РШМ
- Цитологическое исследование (мазок на онкоцитологию)
Мазок по Папаниколау – это мировой стандарт скрининга РШМ. С помощью шпателя специальной формы производят забор клеток с поверхности шейки. После изучения под микроскопом делают вывод об их структуре. В мазке могут быть обнаружены воспалительные изменения, различные атипии (в том числе и тяжелая дисплазия), раковые элементы. При подозрительных на предрак и рак результатах назначают дополнительные методы исследования. 
- Кольпоскопия
Кольпоскоп – специальный прибор, позволяющий увеличить изображение шейки и изучить строение ее клеток и сосудов. Исследование шейки матки с помощью кольпоскопа особенно важно при начальных стадиях рака, когда опухоль не видна при обычном осмотре. Поздние стадии рака шейки матки легко заметить без дополнительных приспособлений.
- Биопсия
При обнаружении подозрительных участков проводится их биопсия с последующим исследованием тканей под микроскопом.
- Выскабливание цервикального канала
Если результаты цитологического исследования показали предраковые или раковые изменения, а кольпоскопия – нормальную картину, то необходимо пройти выскабливание цервикального канала. Велика вероятность, что атипичные клетки располагаются внутри, поэтому недоступны для визуального контроля. Такую процедуру назначают далеко не всем, обычно вполне хватает цитологии и кольпоскопии с биопсией.
Ультразвуковая диагностика – простой, безболезненный и недорогой метод обследования. Особенно эффективно УЗИ трансвагинальным датчиком. Трудности возникают лишь при очень распространенных процессах, а также при наличии спаек в брюшной полости. Для более эффективной диагностики используют трехмерное изображение, позволяющее рассмотреть опухоль со всех сторон. Если дополнить УЗИ допплерографией (исследованием кровотока), то можно обнаружить небольшие опухоли по чрезмерному разрастанию кровеносных сосудов.
- КТ и МРТ
Дополнительные расширенные методы исследования позволяют оценить распространение онкологического процесса, состояние соседних органов и выбрать тактику лечения. Для этой цели лучше подходит МРТ. Компьютерная томография имеет один важный недостаток: плотность органов малого таза при ее проведении примерно одинакова. Поэтому даже обширный рак можно не различить из-за сходства с жировой тканью.
- Методы определения отдаленных метастазов
Рентген органов грудной клетки, КТ брюшной полости, сцинтиграфия скелета позволяют обнаружить метастазы рака шейки матки и выбрать тактику лечения. Эти методы используют после первичной установки диагноза инвазивного рака, а также для контроля лечения метастазов и при появлении симптомов рака шейки матки после операции.
Диагностика РШМ по крови
Ученый выделили специальный антиген плоскоклеточного рак – SCC, который можно считать маркером рака шейки матки. Уровень этого антигена зависит от стадии болезни, вовлеченности лимфоузлов и общей массы опухоли. SCC используют для контроля эффективности лечения и ранней диагностики рецидивов болезни. Примерно через 4-8 недель после проведенной терапии уровень антигена снижается. Если после этого произошел подъем маркера, то можно заподозрить рецидив.
Использование уровня антигена SCC как метода первичной диагностики опухолей шейки недопустимо. Есть высокая вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Так, маркер повышается при кожных болезнях (псориаз, экзема), болезнях печени и почек, раке эндометрия и влагалища. Кроме того, далеко не все виды РШМ дают высокие уровни этого антигена. Таким образом, абсолютно достоверного анализа на рак шейки матки не существует.
Скрининг РШМ
В отличие от многих других видов рака, опухоли шейки матки развиваются длительный период. Это позволяет выявлять женщин из групп риска и с начальными стадиями болезни. Для скрининга существует замечательный метод – цитологический тест Папаниколау. Чувствительность этого способа составляет около 90%. То есть у 9 из 10 женщин с раком обычный мазок «на цитологию» позволяет выявить болезнь.
Всем женщинам от 25 до 49 лет необходимо проходить скрининг раз в три года. После 50 лет достаточно сдавать мазок на цитологию 1 раз в 5 лет.
Метастазы РШМ
Рак шейки матки считается высокоагрессивной опухолью. Он рано дает метастазы путем распространения по лимфе, крови или прорастания в органы. Так, примерно у 30% больных со II стадией уже есть опухолевые клетки в ближайших лимфоузлах. Среди отдаленных органов чаще поражаются легкие, печень и кости.
Лечение опухолей шейки матки
РШМ – это не приговор. Современные методы лечения позволяют полностью излечить эту болезнь. На ранних стадиях возможно сохранение органа и детородной функции. На поздних стадиях используют комплексный подход. Женщина в результате теряет возможность иметь детей, но качество и продолжительность ее жизни остаются высокими. Прежде чем определить тактику лечения, врач обязательно изучает гистологическое исследование опухоли и определяет ее стадию.
Удаление части шейки в виде конуса – самая распространенная операция при тяжелой дисплазии и раке in situ. Вмешательство проводится под обезболиванием (общий наркоз или эпидуральная анестезия). Если подозревается легкая или умеренная дисплазия, то врачи стараются избегать этой операции.
Существует некоторый риск для нерожавших женщин: просвет цервикального канала может сузиться и зарасти, что приведет к трудностям зачатия и вынашивания. Однако польза от полного удаления неинвазивного рака «на месте» значительно превышает все возможные риски. Удаленный фрагмент отправляют на гистологию, чтобы поставить точный диагноз.
- Расширенная экстирпация матки
Чаще всего для лечения применяют обширную операцию по удалению матки, окружающих ее тканей и части влагалища. Такие объемы вмешательства связаны с тем, что большинство случаев рака являются запущенными. В редких случаях микроинвазивного рака женщинам проводят только удаление шейки (если планируется беременность). Возможно такое лечение при раке шейки матки 1 стадии.
- Лучевая терапия
Облучение является основным способом лечения рака шейки. Его применяют как дополнение к операции при начальных стадиях или как единственный способ при далеко зашедших процессах. Часто к лучевой терапии прибегают для облегчения страданий больной в запущенных случаях. После лечения лучами возможны осложнения в виде поражений кожи, внутренних органов, которые чаще всего неопасны.
- Химиотерапия
Химиотерапевтические препараты (цисплатин) используются для лечения довольно редко, и лишь как дополнение к операции и облучению.
 |
 |
| Оценка Папаниколау | Лечение инвазивного рака |
Наблюдение после лечения
Всю жизнь после рака женщина должна наблюдаться у онкогинеколога. Первые 2 года обследование проводится каждые три месяца, затем до 5 лет нужно проходить осмотр раз в полгода. В последующем достаточно обследоваться каждый год.
Рак и беременность
Обнаружение опухоли шейки во время беременности - довольно редкое явление. В связи с изменениями иммунитета рак у женщин в положении развивается быстрее и течет агрессивнее. К сожалению, в первом триместре единственным способом сохранить жизнь больной является прерывание беременности с последующим облучением и операцией. Лишь в третьем триместре возможно отложить лечение до созревания легких плода и кесарева сечения. Обычно ждут до 32 недели беременности. Одновременно с кесаревым сечением выполняют и операцию по удалению рака шейки матки.
Прогноз при опухолях шейки
- Пятилетняя выживаемость при раке 1 стадии составляет 95-98%
- При 2 стадии эта цифра несколько ниже, в районе 65-75%
- Резко снижается выживаемость на 3 стадии (до 30%)
- Тогда как в запущенных случаях 4 стадии пятилетний рубеж переживают лишь 10% больных.
Все вышеуказанный цифры достоверны лишь при полноценном лечении болезни.
Профилактика РШМ
- Вакцинация
Главным способом профилактики рака шейки матки считается вакцинация. Вакцина Гардасил разработана против 4 видов вируса. Два из них (16 и 18 тип) вызывают около 70% случаев рака, а 6 и 11 тип связаны с большинством случаев генитальных бородавок. Вакцина прошла масштабные клинические исследования в течение 15 лет, показав высокую эффективность и безопасность.
Рекомендовано вакцинировать девочек в возрасте 11 – 13 лет. Возможна вакцинация и девушек до 26 лет, особенно если они не начинали половую жизнь и не были заражены вышеперечисленными типами вирусов. Для полноценной защиты требуется трехкратное введение препарата в течение 6 месяцев. Длительность действия вакцины окончательно не определена, минимально – 5-8 лет.
Вакцина Гардасил гарантированно защищает женщину от рака, вызванного 2 типами вируса. Но 30% рака вызывается более редкими видами ВПЧ или имеет невирусное происхождение. Поэтому всем женщинам, получившим вакцину, все равно требуется регулярный осмотр гинеколога с проведением цитологического мазка.
- Лечение предраковых заболеваний
Все изменения клеток шейки матки, способные превратиться в онкологию, называют предраковыми состояниями. К ним относят дисплазии, обширные лейкоплакии и другие патологии. В среднем на развитие рака из предрака уходит 10-15 лет. Поэтому вовремя замеченная и вылеченная дисплазия – хороший способ избежать злокачественного процесса. Таким образом, важно проходить регулярное обследование и обращаться к врачу при первых симптомах болезни шейки.
- Использование презервативов
Барьерные методы контрацепции значительно снижают риск передачи ВПЧ, хотя и не защищают от него полностью.
Частые вопросы
Является ли появление половых бородавок фактором риска или симптомом РШМ?
Генитальные бородавки (остроконечные кондиломы) вызываются неонкогенныим типами вируса. Хотя они и могут причинять дискомфорт и эстетическое неудобство, к РШМ это не имеет отношения.
Мазок на онкоцитологию выявил легкую дисплазию CIN1 и воспалительный процесс. Нужно ли делать конизацию шейки?
Легкая дисплазия в большинстве случаев проходит самостоятельно и требует лишь наблюдения дважды в год. Кроме того, воспалительный процесс (цервицит) мог повлиять на оценку результатов мазка. Поэтому сперва необходимо выяснить причину воспаления, пролечить ее, а затем повторить цитологическое исследование.
Сколько живут при 2 стадии РШМ?
Для второй стадии характерно местное распространение опухоли. При проведении радикальной операции с последующей лучевой терапией и регулярным наблюдением 75% женщин переживают пятилетний рубеж. В онкологии больные, прожившие 5 лет без рецидива, условно считаются выздоровевшими.
Какое лечение начальной стадии можно провести, если в будущем есть желание иметь детей?
Вопрос о методе лечения решается в первую очередь лечащим врачом: онкогинекологом. Помимо стадии играет роль тип опухоли, возраст женщины и сопутствующие болезни. При благоприятных обстоятельствах можно провести органосохраняющую операцию: удаление только шейки матки. Беременность после этого вмешательства возможна.
После операции по удалению опухоли шейки прошло три года. Как можно заподозрить метастазы при раке? Достаточно ли обследования у гинеколога дважды в год?
Метастазы в отдаленные органы дают о себе знать довольно часто. Настораживают внезапная желтуха, боли в костях, патологические переломы, головные боли и потери сознания. Если метастазы возникают в ближайших лимфоузлах, то симптомов может и не быть. Все дополнительные обследования назначает врач с учетом жалоб и итогов прошедшей операции. Обычно стандартного обследования дважды в год вполне достаточно.