15837 0
Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.
Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с «памятью» формы — вытеснили многие ортопедические аппараты.
Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.
Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.
Развитие хирургических методов лечения, особенно новообразований челюстно-лицевой области, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.
Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания, глотания и возвращение его к труду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов — хирурга и ортопеда.
Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.
Сроки проведения восстановительных операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более.
Например, восстановительные операции при дефектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется проводить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.
Современные биомеханические исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что назубные шины по сравнению с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных отломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина.
Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами назубных шин при лечении переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для лечения повреждений челюстно-лицевой области.
История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.
Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).
Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.
В нашей стране значительное развитие челюстно-лицевая ортопедия получила в 40—50—60-х годах. Работами А. И. Бетельмана, Я. М. Збаржа, А. Л. Грозовского, 3. Я. Шура, И. М. Оксмана, В. Ю. Курляндского был заложен фундамент современного челюстно-лицевого протезирования. Эти авторы не только показали необходимость ортопедических вмешательств при восстановлении формы и функции челюстно-лицевой области, но и разработали оригинальные методы ортопедического лечения и протезирования.
В последующие годы темпы развития челюстно-лицевой ортопедии снизились. Это объясняется тем, что усилия специалистов по ортопедической стоматологии переключились на разработку вопросов зубного протезирования и ортодонтии, потребность населения в которых оказалась очень высокой.
В 70-х и 80-х годах в связи с внедрением комплексных методов восстановительного лечения вновь возрос интерес к проблемам челюстнолицевой ортопедии. В работах X. А Каламкарова, Е. П. Ерадзе, 3. А. Олейник, Г. Ю. Пакалнса, В. А. Миняевой, В. А. Силина, М. А. Слепченко, Б. К. Костур, М. 3. Штейнгарта, М. М. Нартымовой, М. Н. Щитовой, 3. Я. Шура нашли отражение вопросы протезирования после резекции челюстей, кормления больных, создания новых материалов для челюстно-лицевой ортопедии.
Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.
Клинические признаки повреждений челюстно-лицевой области
Клиника и диагностика повреждений челюстно-лицевой области подробно описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Здесь рассматриваются клинические особенности, которые имеют значение для конструирования ортопедического аппарата, протеза.Так, важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.
В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения.
Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия.
К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.
Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС.
Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических.
При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса.
Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы.
Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.
Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Тема. Челюстно-лицевая ортопедия. Цель и задачи. Классификация переломов челюстей. Механизм смещения отломков при переломах челюстей.
1. История развития и становления челюстно-лицевой ортопедии в системе стоматологических наук.
2. Роль челюстно-лицевой ортопедии в оказании медицинской помощи пациентам с дефектами и деформациями челюстей и лица, возникших после травм, операций, и перенесенных заболеваний.
3. Анатомо-физиологические особенности компонентов зубочелюстной системы.
4. Классификация переломов челюстей по Энтиным, Лефор, Лукомским, Бининим.
5. Механизм смещения отломков при переломах верхней и нижней челюсти.
6. Клиническое обследование пациентов с переломами челюстей.
7. Дополнительные методы обследования пациентов с переломами челюстей.
Тема. Стоматология чрезвычайных ситуаций. Объем ортопедической помощи челюстно- лицевым раненым.
1. Организация стоматологической помощи при чрезвычайных состояниях.
2. Основные принципы этапного лечения раненых.
3. Объем ортопедической помощи.
Тема. Общая характеристика челюстно-лицевых аппаратов и их классификация. Транспортные шины. Лигатурное связывание зубов, показания, противопоказания. Возможные ошибки и осложнения.
1. Общая характеристика и конструкционные особенности челюстно-лицевых аппаратов.
2. Классификация челюстно-лицевых аппаратов.
3. Особенности использования интраоральных аппаратов.
4. Особенности использования интра-екстраоральних аппаратов.
5. Особенности использования екстраоральних аппаратов.
6. Аппараты с тственно и непрерывной действием.
7. Виды транспортных шин.
8. Лигатурное связывания зубов по Айви, Вильга, Гейкин.
Тема. Изготовление простых съемных протезов, лечебных и транспортных челюстно-лицевых шин из табельных средств.
1. Виды съемных шин.
2. Показания к применению съемных шин.
3. Особенности конструирования съемных шин.
4. Влияние характера и локализации перелома, наличия зубов на отломков и их состояния, а также сопутствующих осложнений на конструирование съемных шин.
5. Клинические и лабораторные этапы изготовления съемных шин по Веберу, Ванкевич, Ванкевич-Степанковым, портом, Гунингом-портом, Лимберга.
Ортопедическое лечение последствий и осложнений травм челюстно-лицевой области
Тема. Лечение переломов челюстей без смещения отломков с помощью гнутых проволочных шин. Ошибки при шинирования.
1. Виды гнутых проволочных шин. Показания к применению.
2. Методики изготовления гнутых проволочных шин на верхнюю и нижнюю челюсти.
3. Правила закрепления шин на челюсти.
4. Необходимый инструментарий и материалы для изготовления шин.
5. Межчелюстной фиксации при переломах нижней челюсти с использованием гладких проволочных шин.
6. Возможные ошибки при шинирования и методы их устранения.
Тема. Этиология, клиника и ортопедическое лечение переломов челюстей со стойким смещением отломков. Объем специализированной ортопедической помощи раненым с переломами челюстей. Шины лабораторного изготовления (шины Вебера, Ванкевич, Лимберга, Гунинга-Порта).
1. Критерии выбора аппарата при смещении отломков.
2. Лечение переломов челюстей со смещением отломков в вертикальном направлении.
3. Лечение переломов челюстей со смещением отломков в сагиттальном направлении.
4. Лечение переломов челюстей со смещением отломков в трансверзальном направлении.
5. Лечение переломов челюстей при наличии беззубых отломков.
6. Организация специализированной ортопедической стоматологической помощи и лечения челюстно-лицевых раненых.
7. Временные и стационарные (лабораторные) шины.
8. Клинические и лабораторные этапы изготовления шины Вебера, Ванкевич, Лимберга, Гунинга-Порта.
Тема. Этиология, патогенез, клиника контрактур нижней челюсти, их классификация. Профилактика контрактур и ортопедические методы их лечения.
1. Иннервация и координация деятельности элементов зубочелюстной системы.
2. Определение термина "контрактура".
3. Классификация контрактур.
4. Профилактика и лечение рубцовых контрактур.
5. Рефлекторные контрактуры. Профилактика и лечение рефлекторных контрактур.
6. Устройство и принцип действия аппарата Дарсисака и ложек за Лимберга, качающиеся.
Тема. Микростомия. Этиология, клиника. Особенности зубного лечения микростомии. Протезирование при микростомии. Распространенность, этиология, патогенез и ортопедическое лечение дефектов твердого и мягкого неба
1. Этиология и патогенез микростомии.
2. Выбор конструкции зубного протеза в зависимости от степени сужения ротовой щели.
3. Особенности получения отпечатков у больных с микростомиею.
4. Техника изготовления протеза, складывается.
5. Техника изготовления разборного протеза.
6. Изготовление обтураторов при дефектах твердого неба.
7. Изготовление обтураторов при дефектах неба.
8. Методы фиксации обтураторов.
Тема.. Обтюраторы. Клинико-лабораторные этапы изготовления обтюраторов.
1. Анатомо-физиологические особенности твердого и мягкого неба.
2. Этиология, клиника и патогенез дефектов твердого и мягкого неба.
3. Исторические аспекты ортопедического лечения дефектов твердого и мягкого неба
4. Изготовление обтураторов при дефектах твердого неба.
5. Изготовление обтураторов при дефектах неба.
6. Методы фиксации обтураторов.
Челюстно-лицевая ортопедия, по мнению учёных, имеет не много, не мало, уже тысячелетнюю историю. Искусственные глаза, носы и уши были обнаружены ещё у египетских мумий, однако какие-либо научные сведения, датированные ранее, чем шестнадцатым веком нашей эры отсутствуют.
Впервые лицевые протезы и обтуратор, предназначавшийся для закрытия дефекта тканей нёба, описал в 1575 году Амбруаз Паре. В 1728 году для укрепления установленных протезов Пьер Фошар рекомендовал просверливать нёбо, а Кингслей в 1880 году дал описание протезных конструкций для замещения дефектов носа, нёба и орбиты. Основоположником непосредственного протезирования, выполняемого после резекции верхней челюсти, считают Клода Мартэна, который в 1889 году в своей книге привёл описание конструкций, предназначающихся для замещения утраченных частей нижней и верхней челюстей.
Современная челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух основных частей: челюстно-лицевой травматологии, которая за последнее время практически перешла в разряд хирургических дисциплин, и челюстно-лицевого протезирования. Сейчас специалисты занимаются диагностикой и лечением повреждений челюстно-лицевой области, которые возникли вследствие травм (бытовых, спортивных, производственных и т.д.), ранений (огнестрельных и неогнестрельных), оперативных вмешательств, выполненных по поводу воспалительных либо опухолевых процессов.
Ортопедическое лечение может быть как самостоятельным, так и назначаться в сочетании с хирургическими мероприятиями. На сегодняшний день оперативные методики закрепления отломков челюстей, такие как остеосинтез, внеротовые способы фиксации, подвесная черепно-лицевая фиксация, фиксация при помощи устройств, изготовленных из сплава с памятью формы, уже вытеснили многие применявшиеся ранее ортопедические аппараты. Появились новые и доработаны старые способы пересадки мягких тканей, костной пластики челюсти, коррекции врождённых расщелин губы и нёба, что существенно изменило показания к назначению ортопедических методов лечения.
Развитие хирургии новообразований челюстно-лицевой области, требует широкого использования в операционном и постоперационном периодах ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных опухолей данной локализации значительно улучшает показатели выживаемости, однако после таких операций остаются тяжёлые последствия в виде выраженных дефектов челюстей и мягких тканей, обезображивающих лицо и причиняющих больным мучительные страдания, как физиологические, так и психологические.
Задачи по восстановлению эстетичности лица пациента, функции жевания и глотания, а также его возвращение к труду и выполнение других важных социальных ролей, как правило, требуют применения в комплексе реабилитационных мероприятий ортопедических методов лечения, зачастую выходящих на первый план. К примеру, когда после обширной резекции верхней челюсти образуется сообщение между полостью рта и носа, в результате чего больные не могут ни нормально питаться, ни общаться, возникший дефект устраняют при помощи сложночелюстного протеза.
Челюстно -лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедическойстоматологии ивключает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области,возникших врезультате травм,ранений, оперативныхвмешательств попо- воду воспалительных процессов, новообразований. Ортопедичес- коелечение может быть самостоятельным илиприменяться в сочетании схирургическими методами.
Челюстно-лицевая ортопедия состоит издвух частей:челюст- но-лицевойтравматологии и челюстно-лицевогопротезирования. В последниегоды челюстно-лицевая травматологиястала пре- имущественнохирургической дисциплиной. Оперативные мето- дызакрепления отломковчелюстей: остеосинтез припереломах челюстей, внеротовые способыфиксации отломковнижней че- люсти, подвесная черепно-лицеваяфиксация припереломах верх- ней челюсти,фиксация с помощьюустройств из сплава с«па- мятью» формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.
Успехи восстановительнойхирургии лица оказаливлияние и нараздел челюстно-лицевогопротезирования. Появление новых методов иулучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластикинижней челюсти, пластики приврожденных расщелинахгубы и неба значительноизменили показания корто- педическимметодам лечения.
Современные представления опоказаниях кприменению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевойобласти обусловлены следующими обстоятельствами.
Развитие хирургических методов лечения, особенно новообра- зований челюстно-лицевойобласти, потребовало широкое приме- нение воперационном ипослеоперационном периоде ортопе- дическихвмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевойобласти улучшает показате- ли выживаемости. После оперативныхвмешательств остаются тяжелые последствия ввиде обширных дефектовчелюстей илица. Резкиеанатомо-функциональные расстройства,обезображиваю- щиелицо, причиняют больныммучительные психологические страдания.
Очень часто один только способ восстановительной хирургии
оказывается неэффективным. Задачи восстановлениялица больно- го,функции жевания, глотания и возвращениеего ктруду, атакже квыполнению других важных социальныхфункций, как правило, требуют применения ортопедическихметодов лечения. Поэтому вкомплекс реабилитационных мероприятий на пере-дний план выступает совместная работа врачей-стоматологов -хирурга и ортопеда.
Существуют определенныепротивопоказания кприменению хирургических методов лечения переломовчелюстей и проведе- нию операций налице. Обычно это наличие убольных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистойсистемы, открытой формытуберкулеза легких, выраженныхпсихоэмоциональных расстройств идругих факторов. Кроме того, возникаюттакие повреждения,хирургическое лечениекоторых невозможно илинеэффективно. Например, при дефектах альвеолярногоотростка или части неба протезирование ихболее эффективно, чем опе- ративное восстановление. В этихслучаях показалоприменение ортопедических мероприятий вкачестве основного и постоянногометода лечения.
Сроки проведения восстановительных операций различны.Не- смотря на склонностьхирургов производить операциюкак мож- нораньше, надо выдержать определенное время,когда больнойостается с неустраненнымдефектом илидеформацией вожида- нии хирургического лечения, пластическойоперации. Продол- жительностьэтого периодаможет быть от нескольких месяцев до
1 года иболее. Например, восстановительные операции при де-фектах лица послетуберкулезной волчанки рекомендуетсяпро- водить послестойкой ликвидации процесса, а это примерно
1 год. В такойситуации показаны ортопедическиеметоды в каче-стве основноголечения наданный период.При хирургическом лечениибольных с повреждениями челюстно-лицевойобласти не- редко возникаютзадачи вспомогательного характера: создание опоры для мягкихтканей, закрытиепослеоперационной раневой поверхности,кормление больных и др. В этихслучаях показано применение ортопедического метода как одного извспомогатель- ныхмероприятий вкомплексном лечении.
Современные биомеханические исследования способов фикса- ции отломковнижней челюсти позволили установить,что на-зубные шины по сравнению с известныминакостными ивнут- рикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полноотвечающим условиям функциональнойстабильности костныхот- ломков. Назубныешины следует рассматриватькак сложныйфиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественно- го(зуб) фиксаторов. Высокиефиксирующие способности их объясняютсямаксимальной площадьюконтакта фиксатора скостью засчет поверхностикорней зубов, к которым крепитсяшина. Этиданные согласуются с успешнымирезультатами ши- рокогоприменения стоматологами назубных шин при лечении
переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для ле- чения повреждений челюстно-лицевой области.
История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских му- мий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.
Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).
Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укреп- ления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание кон- струкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюс- тей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.
В нашей стране значительное развитие челюстно-лицевая ортопедия получила в 40-50-60-х годах. Работами А. И. Бетельмана, Я. М. Збаржа, А. Л. Грозовского, 3. Я. Шура, И. М. Оксмана, В. Ю. Курляндского был заложен фундамент современного челюстно-лицевого протезирования. Эти авторы не только показали необходимость ортопедических вмеша- тельств при восстановлении формы и функции челюстно-лицевой об- ласти, но и разработали оригинальные методы ортопедического лече- ния и протезирования.
В последующие годы темпы развития челюстно-лицевой ортопедии снизились. Это объясняется тем, что усилия специалистов по ортопеди- ческой стоматологии переключились на разработку вопросов зубного протезирования и ортодонтии, потребность населения в которых оказа- лась очень высокой.
В 70-х и 80-х годах в связи с внедрением комплексных методов вос- становительного лечения вновь возрос интерес к проблемам челюстно- лицевой ортопедии. В работах X. А Каламкарова, Е. П. Ерадзе, 3. А. Олей- ник, Г. Ю. Пакалнса, В. А. Миняевой, В. А. Силина, М. А. Слепченко, Б. К. Костур, М. 3. Штейнгарта, М. М. Нартымовой, М. Н. Щитовой,
Я. Шура нашли отражение вопросы протезирования после резекции челюстей, кормления больных, создания новых материалов для челюс- тно-лицевой ортопедии.
Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Клиника и диагностика повреждений челюстно-лицевойобла- сти подробно описаны вучебниках похирургической стоматоло-
гии. Здесь рассматриваютсяклинические особенности, которыеимеют значение дляконструирования ортопедического аппара-та, протеза.
Так, важное значение имеют наличие илиотсутствие зубов наотломках челюстей, состояниетвердых тканей зубов, форма,величина, положение зубов, состояние пародонта,слизистой оболочки рта и мягкихтканей, вступающих во взаимоотноше-ние с протезными приспособлениями.
В зависимости от этих признаков существенно меняетсякон- струкцияортопедического аппарата, протеза. От них зависят на- дежностьфиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов,являющиеся главными факторами благоприятногоис- хода ортопедического лечения.
Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевойоб- ласти делить надве группы: признаки, указывающие наблаго- приятные и неблагоприятные для ортопедическоголечения ус- ловия.
К первой группе относятсяследующие признаки: наличие наотломках челюстей зубов сполноценным пародонтом при пере-ломах; наличиезубов сполноценным пародонтом пообе сторо- ны дефектачелюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тка- ней рта и приротовой области; целостность ВНЧС.
Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отлом- ках челюстей зубов или наличиезубов с больным пародонтом; выраженныерубцовые изменения мягкихтканей рта и прирото- войобласти (микростома),отсутствие костной основы протез- ного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженныенару- шения структуры ифункции ВНЧС.
Преобладание признаков второйгруппы суживает показания кортопедическому лечению иуказывает нанеобходимость приме-нения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедиче-ских.
При оценке клинической картины поврежденияважно обра- титьвнимание напризнаки, которыепомогают установитьвид прикуса до повреждения. Такаянеобходимость возникает в связи с тем,что смещения отломков при переломахчелюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому,открытому, перекрестномуприкусу. Например, при двусторон- нем переломенижней челюсти отломки смещаются подлине ивызывают укорочениеветвей, происходит смещениенижней че- люстиназад ивверх с одновременным опусканиемподбородоч- ной части.При этомсмыкание зубных рядовбудет по типупро- гнатии иоткрытого прикуса.
Зная, что длякаждого вида прикуса характерны своипри- знаки физиологической стертости зубов, поним можноопреде- лить вид прикуса упострадавшего до травмы.Например, приортогнатическом прикусе фасетки стираемостибудут на режущей ивестибулярной поверхностях нижних резцов, атакже на неб-
ной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, на-блюдается стираемостьязычной поверхностинижних резцов ивестибулярной поверхностиверхних резцов. Для прямого прику- са характерныплоские фасетки стираемости только нарежущей поверхностиверхних инижних резцов, а приоткрытом прикусе фасетки стираемостибудут отсутствовать. Кроме того,анамнес- тическиеданные могут также помочь правильноопределить вид прикуса доповреждения челюстей.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ, ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Лечение повреждений челюстно-лицевойобласти осуществля- ется консервативными, оперативными икомбинированными спо- собами.
Основным методомконсервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощьюрешают задачи фикса- ции, репозиции отломков,формирования мягкихтканей иза- мещения дефектов челюстно-лицевойобласти. Всоответствии сэтими задачами (функциями) аппаратыделят на фиксирующие,репонирующие, формирующие, замещающие икомбинирован- ные. Вслучаях, если одним аппаратомвыполняется несколько функций, ихназывают комбинированными.
По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные,двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые(верхнечелюстные, нижнечелюстные).
По конструкции и способу изготовленияортопедические аппа-раты могут быть разделены на стандартные ииндивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).
В челюстно-лицевой ортопедии для проведения лечебных мероприятий требуются глубокие знания всех разделов ортопедической стоматологии, а также достаточная осведомленность в вопросах хирургической стоматологии. В связи с этим вполне обоснованно челюстно-лицевую ортопедию считают наиболее трудным разделом ортопедической стоматологии. В силу указанных причин этот раздел нередко именовали сложным протезированием, однако это название не соответствует ни содержанию, ни задачам этой дисциплины, и оно справедливо было заменено термином «челюстно-лицевая ортопедия».
Челюстно-лицевая ортопедия тесно связана с хирургической стоматологией, поэтому для успешной реабилитации больных с дефектами данной локализации наиболее рациональным в большинстве случаев является комплексное лечение, включающее применение хирургических и ортопедических методов.
Основными задачами челюстно-лицевой ортопедии являются:
1) протезирование больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, т. е. изготовление зубочелюстных, лицевых и челюстно-лицевых протезов;
2) создание ортопедических конструкций для правильного сопоставления отломков челюстей при их переломах, для исправления положения неправильно установленных или неправильно сросшихся отломков, а также для устранения других последствий травмы челюстно-лицевой области (рубцы, контрактуры и др.);
3) изготовление специальных ортопедических конструкций при подготовке больных к сложным, порой разрушительным операциям в челюстно-лицевой области и для обеспечения наиболее благоприятных условий в послеоперационном периоде. Это в наибольшей степени относится к онкостоматологическим больным;
4) изготовление специальных протезов при проведении костно-пластических операций и пластики мягких тканей челюстно-лицевой области у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями данной локализации.
Следует отметить, что в последние годы нам совместно с Л. Р. Балоном и С. Н. Бармашовым удалось осуществить успешное ортопедическое лечение больных с дефектами глотки
и шейного отдела пищевода, образовавшимися вследствие удаления гортани в связи с опухолевым процессом. Протезирование также необходимо проводить в кабинетах челюстно-лицевой ортопедии.
Дефекты челюстно-лицевой области обычно сопровождаются тяжелыми эстетическими нарушениями и серьезными расстройствами жизненно важных функций организма, таких как акты жевания, глотания, речи, дыхания.
Все изложенное выше позволяет определить основные цели этого раздела ортопедической стоматологии, заключающиеся в следующем.
1. Устранение эстетических недостатков лица и челюстей после завершения ортопедического или комплексного (ортопедического и хирургического) лечения, максимальное восстановление нарушенных функций челюстно-лицевой области после окончания ортопедического лечения и на всех стадиях комплексного лечения, которое нередко бывает длительным и многоэтапным, в связи с чем требуется неоднократно изготавливать ортопедические конструкции.
2. Создание условий для рационального лечения переломов челюстей, успешного проведения оперативных вмешательств этой локализации, профилактики посттравматических и послеоперационных деформаций челюстно-лицевой области с применением специальных ортопедических конструкций.
Дефекты челюстно-лицевой области бывают врожденными и приобретенными. К врожденным дефектам относят расщелины мягкого, твердого неба, верхней губы и очень редко расщелины в области нижней челюсти. Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области образуются вследствие огнестрельной, бытовой, производственной, спортивной травмы, на почве перенесенных заболеваний, таких как остеомиелит, актиномикоз, сифилис, туберкулез и др., а также в связи с новообразованиями.
Особенности ортопедического лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области зависят от многих факторов, среди которых важную роль играют причины образования того или иного дефекта, а также его величина, топография и др.
Создаваемые при этом ортопедические конструкции далеко не одинаковые и по своему назначению делятся на фиксирующие, исправляющие, замещающие, формирующие. Такое деление в известной степени условное, так как в клинической практике протезы, изготовленные больным, нередко выполняют смешанную функцию: один и тот же протез может быть и фиксирующим, и замещающим или фиксирующим, замещающим и формирующим одновременно. Кроме того, протез верхней челюсти бывает еще и обтурирующим, если он обеспечивает герметизацию ротовой полости при наличии дефектов, сообщающих полость рта с верхнечелюстной пазухой или полостью носа.
Прежде чем перейти к изложению вопросов ортопедического лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области, считаем целесообразным дать краткую историческую справку о развитии этого раздела стоматологии.
Зарождение челюстно-лицевой ортопедии связано с лечением переломов челюстей с использованием тех или иных ортопедических приспособлений. Так, еще Гиппократ писал: «Если будет сломана нижняя челюсть, следует направить кость, упирая пальцами сбоку языка и снаружи производя противодавление, насколько это будет необходимо. И если зубы около раны будут разъединены и сдвинуты с места, следует после того, как кость будет выравнена, соединить между собой зубы, не только два, но даже больше, самое лучшее - золотой нитью; если ее нет, то льняной, пока кость не укрепится. Затем сделать перевязку - несколько бинтований не слишком затягивая и не слабо, ибо надо твердо знать, что перевязывание бинтами мало принесет пользы сломанной челюсти, если даже хорошо делается, но очень повредит, если перевязано будет плохо. Соединение зубов нитью весьма содействует неподвижности, особенно если их соединить правильно и как следует завязать узлом». Гиппократ описал
также способ фиксации сломанной нижней челюсти с помощью двух ремней, один из которых удерживал ее в переднезаднем направлении, а второй, направляясь от подбородка к голове, прижимал нижнюю челюсть к верхней, Цельс скреплял отломки нижней челюсти путем связывания сохранившихся на них зубов шнурком из волос.
Указанный принцип фиксации отломков при переломах челюстей с помощью проволоки не утратил своего значения и до настоящего времени, хотя разрабатывались и применялись другие методы лечения.
Заслуживает внимания предложенная Weber (1961) съемная шина из каучука, которую надевали на отломки челюсти, и она удерживала их в нужном положении. Были предложены приспособления для шинирования отломков челюстей, часть элементов которых находилась в полости рта, а другая часть - снаружи. Так, Lehman и Witzel применили аппарат, состоявший из назубной каучуковой шины и подбородочной пращи, соединенных специальными стержнями. Honzelot использовал стальную назубную шину, которую соединял с помощью вертикального стержня, снабженного винтом, с амортизационной прокладкой, расположенной под подбородком. Позднее Cl. Martin в этой шине заменил винт специальной пружиной, a Kingsley в аналогичной шине предложил выводить вдоль щек металлические стержни, которые связывал посредством бинта, идущего под подбородком.
Впоследствии появилось много модификаций упомянутых шин, в том числе различные варианты разборных шин, а также капповые шины (литые и штампованные). Те и"другие шины имели недостатки: разборные-из-за сложного изготовления и частых поломок, а капповые - в связи с повышением прикуса и нарушением артикуляционных соотношений зубных рядов.
Наиболее рациональный способ закрепления отломков челюстей посредством гнутых шин из алюминиевой проволоки был разработан в 1915-1916 гг. С. С. Тигершедтом. Этот метод лишен указанных выше недостатков и обеспечивает надежную фиксацию отломков. Он получил широкое распространение в годы Великой Отечественной войны и как метод выбора используется до настоящего времени.
Одновременно с созданием и совершенствованием методов шинирования при переломах челюстей разрабатываются и вопросы предупреждения смещения отломков и развития деформаций мягких тканей в связи с изъяном, образовавшимся в челюстных костях. Так, еще Koning, Roloff, Stanley замещали резецированную часть нижней челюсти фрагментом из слоновой кости, вводя ее заостренные концы внутрь отломков тела нижней челюсти со стороны дефекта, и таким образом воссоздавали непрерывность тела нижней челюсти. Позднее утраченную часть кости пытались замещать куском свинца или гуттаперчи. В 1878 г. Cl. Martin применил протез-ирригатор, который он помещал в область дефекта челюсти сразу после операции. Кроме того, создавали металлические шины, которые после резекции нижней челюсти для фиксации отломков укрепляли на оставшихся зубах по обе стороны дефекта, а между отломками соответственно утраченной части нижней челюсти помещали дугу, на которой впоследствии располагался каучуковый протез. Были предложены и другие варианты шинирующих, замещающих конструкций.
Большой вклад в разработку вопросов челюстно-лицевого протезирования внесли отечественные ученые [Оппель В. А., 1910; Львов П. П., 1924; Лим-берг А. А., 1938; Катц А. Я., 1944; Курляндский В. Ю., 1944; Энтин Д. А., 1945;
Оксман И. М., 1946; Ванкевич М. М„ 1951; Збарж Я. М., 1957, и др.]. Следует отметить, что первая попытка изготовить челюстной протез относится к далеким временам, а именно к XVI веку, когда Амбруаз Паре создал обтуратор для замещения дефекта твердого неба. Однако только обобщение опыта первой мировой и особенно Великой Отечественной войн, послевоенного периода, а так-
же достижений современной челюстно-лицевой ортопедии привело к формированию этой дисциплины как самостоятельного раздела стоматологии, включающего шинирование переломов челюстей, исправление положения неправильно сросшихся отломков, замещение дефектов лица, челюстей и шеи, а также изготовление соответствующих ортопедических конструкций в процессе комплексного лечения больных с дефектами челюстно-лицевой области и шеи.
ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Переломы челюстей бывают огнестрельными и неогнестрельными. Они могут локализоваться в области нижней или верхней челюсти, обеих челюстей одновременно или сочетаться с переломами других костей лицевого черепа. Характер медицинской помощи при переломах челюстей зависит от общего состояния пострадавшего, вида ранения и складывается из хирургических, ортопедических и других вмешательств. При тяжелом общем состоянии пострадавшего по показаниям проводят ряд консервативных мероприятий (внутривенное введение раствора глюкозы с витаминами, инъекции антибиотиков, аналептиков и др.), осуществляют остановку кровотечения, обработку раны, вправление отломков и их шинирование. В случае надобности обращаются за консультацией к другим специалистам (невропатолог, окулист, оториноларинголог и др.).
При переломах челюстей происходит смещение отломков, обусловленное воздействием ранящего предмета и тягой мышц, прикрепленных к отломку, а также силой тяжести самого отломка.
При переломах нижней челюсти смещение отломков в большой степени обусловлено мышечной тягой, поскольку в области нижней челюсти прикрепляются все жевательные мышцы и ряд мимических мышц. Направление тяги жевательных мышц представлено на рис. 164. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно бывают линейными и происходят на типичных участках соответственно местам так называемой слабости челюсти (рис. 165). Эти переломы часто бывают закрытыми.
Переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Это обусловлено тем, что верхняя челюсть соединена со многими костями лицевого черепа и основанием мозгового черепа, в связи с чем ее травма нередко сочетается с поражениями кровеносных сосудов и нервов, головного мозга и органов зрения.
Переломы верхней челюсти происходят в типичных местах. Согласно классификации, созданной La For (1900), они представлены тремя линиями, которые изображены на рис. 166. Первая линия (1) характеризует повреждение верхней челюсти в виде отделения альвеолярного и небного отростков. Вторая, или средняя, линия перелома (2) проходит от переносицы, по внутреннему краю и дну глазницы, по скулочелюстному шву до крыловидных отростков. Третья линия (3) свидетельствует об отделении верхнечелюстных, скуловых и носовых костей от мозгового черепа. Следует отметить, что указанные типы переломов верхней челюсти не всегда бывают симметричными. Кроме того, встречаются изолированные переломы только альвеолярной части челюсти.
В отличие от неогнестрельных огнестрельные переломы челюстей обычно бывают оскольчатыми. При этом они сопровождаются поражениями мягких тканей лица и локализуются соответственно месту попадания ранящего снаряда. К тому же может наблюдаться повреждение челюстей одновременно в нескольких местах.
Большое разнообразие переломов челюстей послужило поводом для создания различных классификаций, в основу которых положены различные признаки. К ним относятся классификации Брандсбурга, Вильги, Энтина, Лукомского и др.
Рис. 164. Направление тяги мышц, прикрепленных к нижней челюсти. 1-височная мышца; 2-латеральная крыловидная; 3-жевательная; 4-медиальная крыло-видная; 5-челюстно-подъязычная; 6-подбородочно-язычная; 7-двубрюшная.
| ,93% |
Рис. 165. «Места слабости» и частота неогнестрельных переломов нижней челюсти в зависимости от локализации (по Кабакову - Малышеву).
Рис. 166. Линии переломов верхней челюсти по Лефору (1-3). Объяснение в тексте.
Одной из последних является приведенная ниже классификация повреждений лицевого черепа, предложенная Б. Д. Кабаковым, В. И. Лукьяненко и П. 3. Ар-жанцевым.
Следует отметить, что для составления конкретного плана лечения при переломах челюстей играют роль не только локализация и характер перелома, но и состояние зубов на сохранившихся фрагментах челюстей, отношение линии
перелома к мышечной тяге. Эти признаки применительно к нижней челюсти учитывает в своей классификации В. Ю. Курляндский (1944), выделяя три группы переломов:
I - переломы тела челюсти в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках; II - переломы тела челюсти при наличии беззубых отломков; III - переломы за зубным рядом. Наличие или отсутствие зубов, а также степень смещения отломков имеют существенное значение и в лечении переломов верхней челюсти.
I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюстей).
II. Переломы нижней челюсти. А. По характеру:
одинарные
двойные одно- или двусторонние
множественные Б. По локализации:
альвеолярного отростка;
подбородочного отдела тела челюсти;
бокового отдела тела челюсти;
угла челюсти;
ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного
отростка).
III. Переломы верхней челюсти:
альвеолярного отростка;
тела челюсти (без перелома носовых и скуловых костей);
тела челюсти с повреждением носовых костей (черепно-мозговое разъединение).
IV. Переломы скуловой кости и дуги:
скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи или без;
скуловой кости и дуги;
скуловой дуги.
V. Переломы носовых костей (со смешением или без смещения отломков).
VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица (обеих челюстей, нижней челюсти и скуловой кости и т. п.).
VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.
Лечение переломов челюстей предусматривает восстановление не только непрерывности челюстных костей, но и нарушенных функций челюстно-лицевой области, а также обеспечение достаточного эстетического эффекта. С целью достижения этих целей необходимо проводить комплексное лечение таких раненых и больных: хирургическое, ортопедическое, терапевтическое, физиотерапевтическое и др.
К ортопедическим методам лечения переломов челюстей относят использование различных шинирующих и рекопирующих приспособлений, которые по месту расположения делятся на внутриротовые, внеротовые и комбинированные (внутри-внеротовые). Внутриротовые конструкции могут располагаться в пределах одной или обеих челюстей. Шинирующие аппараты изготавливаются из сплавов металлов, а также пластмассы. Они бывают стандартными и индивидуальными.
Первая врачебная ортопедическая помощь. При оказании первой врачебной помощи пострадавшим с переломами челюстей чаще всего используют стандартные транспортные шины. При переломах нижней челюсти применяют стандартную подбородочную пращу, которая соединяется резинками или тесьмой с головной шапочкой, при переломах верхней челюсти - стандартную верхнечелюстную шину, внеротовые стержни которой также соединяются с головной шапочкой. Временное шинирование отломков при наличии на них устойчивых зубов может быть произведено путем их лигатурного связывания. С этой целью скрепляют лигатурой по два крайних зуба с каждой стороны перелома в пределах одной челюсти или связывают их с устойчивыми зубами непораженной челюсти. Основные способы такого связывания зубов представлены на рис. 167.
Специализированная помощь. Ши-нирование переломов челюстей при наличии естественных зубов чаще всего проводят с помощью шин Тигерштедта. В зависимости от характера перелома и состояния зубных рядов у пострадавшего применяют различные виды проволочных шин Тигерштедта. Так, при переломе в области альвеолярного отростка без смещения отломков и полных зубных рядах используют гладкую алюминиевую шину (рис. 168, 1), В области отсутствующих зубов на шине Тигерштедта может быть создан распорочный загиб (рис. 168, 2). В случае необходимости наложения резиновой тяги изгибают зацепные петли или крючки (рис. 168, 3). С целью смещения от-ломка в нужном направлении и создания правильных артикуляционных соотношений с противоположным зубным рядом на шине изготавливают наклонную плоскость (рис. 168, 4). Шины можно накладывать на обе челюсти, создавая межчелюстную тягу посредством резиновых колец (рис. 168, 5).
Следует отметить, что выгибание шины с зацепными петлями требует определенных навыков и значительных затрат времени. В этом плане заслуживает внимания стандартная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками, предложенная В. С. Васильевым (1967). Как и шину Тигерштедта, ее можно применять на одной или обеих челюстях, также привязывая к зубам лигатурной проволокой, а в случае надобности накладывать межчелюстную резиновую тягу.
С целью исправления положения смещенных отломков альвеолярного отростка нередко применяют дугу Энгля. При этом дугу изгибают и настраивают таким образом, чтобы за счет ее пружинистых свойств, а также лигатурной или резиновой тяги обеспечить необходимое перемещение отломка и восстановление нормальной окклюзии.
Типичные варианты расположения дуги Энгля при смещении отломков верхней челюсти представлены на рис. 169.
Иммобилизацию отлймков верхней челюсти проводят с помощью стандартных приспособлений, таких как стандартный комплект Збаржа (рис. 170), состоящий из шины-дуги на верхнюю челюсть, головной повязки и соединительных стержней, и стандартный аппарат Шура (рис. 171), в состав которого входит единая паяная шина с расположенными на клыках и молярах коронками. К шине со щечной стороны в области моляров припаяны плоские трубочки, в которые входят горизонтальные части от внеротовых стержней. Комплект шины включает гипсовую шапочку, в которую гипсуют оба стержня.
С целью исправления положения смещенных отломков нижней челюсти может быть применен внутри-внеротовой аппарат Катца (рис. 172, а, б). Внут-риротовая часть представлена спаянными между собой коронками или кольцами, расположенными на сохранившихся зубах обоих отломков нижней челюсти. С вестибулярной стороны к ним припаивают втулки овальной или трехгранной формы, в которые вводят стержни соответствующей конфигурации. Стержни огибают углы рта и имеют горизонтальные внеротовые части, которые настраивают и связывают между собой так, чтобы отломки переместились в правильное положение.
Применяют также репонирующий аппарат Курляндского. Этот аппарат состоит из назубных металлических капп с припаянными к ним сдвоенными трубочками и входящими в них стержнями (см. рис. 172). Стержни припасовывают с учетом правильного положения модели челюсти. Далее цементируют каппы на зубах, производят насильственную репозицию отломков или их вытяжение резиновыми кольцами. После этого отломки челюсти закрепляют в созданном правильном положении с помощью стержней и припаянных к коронкам трубочек. Следует отметить, что при использовании указанных шин в ряде случаев возникает необходимость применения зонда, с помощью которого осущест-
Рис. 173. Способы кормления больных.
а-с помощью поильника; б - воронки; в - шприца Жане; г - градуированного поильника; д,е-
аппарата Костур с дозированной подачей пищи под давлением.
вляют кормление больных. При этом дозированное введение питательной смеси в желудок производится через резиновую трубочку, введенную в начальный отдел пищеварительного тракта (рис. 173). Наиболее эффективен в этих случаях аппарат Костур (рис. 174), который к тому же позволяет больным в большинстве случаев питаться без посторонней помощи.
С целью фиксации отломков при переломах челюстей могут быть применены также аппараты, создаваемые из пластмассы. Они располагаются в пределах
Рис. 174. Аппарат Костур для кормления больных.
1 - банка для питательной смеси; 2 - крышка; 3 - резиновая манжета; 4 - скоба и винт (5) для фиксации крышки; 6 - штуцер диаметром 1 мм для поступления воздуха в банку; 7 - штуцер диаметром 7 мм для выхода питательной смеси; 8 - резиновая трубка; 9 - резиновая груша для нагнетания воздуха; 10 - резиновый зонд, вводимый в полость рта или желудок.
Рис. 175. Съемные шины Ванкевич (а) и Степанов (б) для лечения переломов нижней челюсти.
зубного ряда, альвеолярной части, небного свода и могут иметь внеротовые приспособления. Так, аппарат Вебера состоит из зубодесневой шины, стержней и головной повязки. При его изготовлении вначале в области зубного ряда и альвеолярной части верхней челюсти создают каркас из проволоки диаметром 0,8 мм, к которому с вестибулярной стороны припаивают четырехгранные трубочки. Далее из воска моделируют шину и обычным методом заменяют воск на базисную пластмассу. Шину накладывают на верхнюю челюсть пострадавшего, в трубочки вводят стержни, которые фиксируют к головной повязке.
Широкое распространение пластмассовые шины получили при лечении переломов нижней челюсти. К ним относят шины из самотвердеющей пластмассы Васильева, Марея, Вареса, универсальную назубную шину Гардашникова.
Наибольшие трудности возникают при лечении переломов челюстных костей у лиц, у которых отсутствует значительная часть или все естественные зубы. В таких случаях при переломах нижней челюсти используют шину Ванкевич (рис. 175, а), состоящую из зубодесневой шины и специальных плоскостей, которые при открывании рта должны сохранять контакт с язычной поверхностью зубов нижней челюсти, а в их отсутствие - с альвеолярными отростками. При закрывании рта и смыкании зубных рядов их соотношение должно соответствовать положению центральной окклюзии.
Модификацией шины Ванкевич является шина Степанова, в которой базис в области небного свода заменен дугой (рис. 175, б).
Особое отношение требуется к лечению переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда. В этих случаях целесообразно применять зубодесневую шину Вебера, располагающуюся в области зубного ряда нижней челюсти. В случае необходимости эта шина может быть снабжена наклонной плоскостью (рис. 176, а). При лечении указанных переломов могут быть применены шины со специальным скользящим шарниром Шредера (рис. 176, б) и Померанцевой - Урбанской (рис. 176, в).
Продолжительность закрепления отломков челюстей с помощью шин определяется сроками наступления консолидации отломков, что в свою очередь в большой мере зависит от характера и локализации перелома, возраста и общего состояния больного. Так, при неосложненных переломах нижней челюсти первичная костная мозоль в виде фиброзной ткани между отломками формируется в среднем через 3 нед, а вторичная костная мозоль образуется к концу 5-6-й недели. У лиц пожилого возраста вследствие снижения активности репаративных процессов продожительность этого периода увеличивается на 7-8 сут, а при развитии осложнений в области перелома в виде инфекционно-воспалительных процессов-на 10-14 сут.
Следует отметить, что иногда из-за неблагоприятных общих или местных факторов ортопедическими методами не удается обеспечить надежное удержание отломков в правильном положении до их консолидации. В этих случаях производят хирургическую репозицию отломков и фиксацию их путем остео-синтеза. С целью более надежной иммобилизации отломков остеосинтез можно осуществлять в сочетании с ортопедическими мероприятиями.
ДЕФЕКТЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Различают врожденные и приобретенные дефекты челюстно-лицевой области. Выбор ортопедических методов лечения больных с дефектами данной локализации необходимо осуществлять в строгом соответствии с общим планом их реабилитации и в зависимости от причины образования дефекта, его локализации, сопутствующих осложнений, характера нарушения функции и эстетических норм.