Соматопсихическое направление как таковое, в центре внимания которого находится вопрос влияния соматической болезни на личность, в отечественной медицине было заложено в трудах психиатров С. С. Корсакова, П. Б. Ганнушкина, В. А. Гиляровского, Е. К. Краснушкина и В. М. Бехтерева.

На необходимость научного понимания единства биологического и социального в человеке для правильной оценки взаимоотношений организма и личности и роли личности в болезни указывали также М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев (1966).

Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим) (рис. 6).

Рис. 6.

Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каждым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит улучшение (санация) психического состояния больного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выражение: "В здоровом теле - здоровый дух". Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы. Наибольшее значение для практического психолога, работающего с инвалидами, представляет патогенное влияние соматического состояния па психику, под которым подразумевается не что иное, как нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни.

На сегодняшний день установлены два основных вида патогенного влияния соматической болезни па психику человека: соматогенный и психогенный. Реально оба вида влияний представлены в единстве нарушений психики, однако соматогенный и психогенный компоненты могут выступать в различных соотношениях в зависимости от заболевания.

Соматогенное влияние болезни на психику связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений. Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительной боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно-психической сфере. Весь комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто именуют термином "соматогения". По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств.

Психогенное влияние болезни на психику.

Следует признать, что интоксикационные воздействия па центральную нервную систему наблюдаются лишь при некоторых соматических заболеваниях, тяжелом их течении и специфическими для клиники внутренних болезней не являются. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека выступает психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия, развивающуюся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Внутренняя картина болезни

Понятие внутренней картины болезни

Проблема внутренней картины болезни не нова, по актуальна до настоящего времени. Еще в 1981 г. М. А. Цивилько в своих работах подчеркивал, что понятие внутренней картины болезни неоднозначно и "до сих пор не имеет общепринятого определения". В то же время необходимость изучения тина реагирования на болезнь имеет большое значение и осознается широким кругом исследователей.

На современном этапе развития общества и науки актуальность проблемы не исчерпалась. Она продиктована рядом причин, среди которых особо следует выделить расширение и углубление социального заказа общества на работу психолога с больными и инвалидами и неоднозначность понятия, структуры и сущности внутренней картины болезни вследствие ее недостаточной разработанности из-за многообразия подходов к ее осмыслению.

В последние годы вес более настойчиво говорят о "внешней" и "внутренней" картинах болезни в парадигме "внутренней картины здоровья" (Г. С. Абрамова, Ю. А. Юдчиц, А. М. Тромбах, В. В. Лебединский, Б. Д. Карвасарский, А. Ш. Тхостов).

Под внешней картиной болезни (ВКБ) А. Р. Лурия понимает "не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, но и... все то, что врачу удается получить всеми доступными для пего методами исследования".

Рассматривая ВКБ как совокупность ощущений и переживаний, эмоциональных реакций и представлений о заболевании, созданных мышлением больного, многие исследователи выделяли две ее части: объективную (аллопластическую) и собственно внутреннюю (аутопластическую) картину болезни и подчеркивали важность их совместного изучения.

Интерес к ВКБ поддерживается в связи с многообразием и многогранностью различных аспектов изучения, в центре внимания которых находится личность больного человека.

С древних времен врачи знали о роли психологических факторов в происхождении и развитии заболеваний. Возможность влияния физического дефекта на развитие личности сыграла известную роль в возникновении целой психологической школы, получившей название индивидуальной психологии. Основал эту школу А. Адлер; он считал, что развитие личности, ее "жизненный план" фатально предопределены комплексом неполноценности, возникшим в детстве на основе реальных или мнимых физических и психических недостатков. По А. Адлеру, любые устремления и желания индивида можно интерпретировать как бессознательную компенсацию имеющегося у пего комплекса неполноценности. Следует отметить, что на ранних этапах развитая учения А. Адлера (1917) под неполноценностью понималась реальная физическая неполноценность органа. Так, выдающиеся достижения Демосфена в ораторском искусстве сторонники индивидуальной психологии рассматривают как компенсацию имеющегося у него заикания - известный комплекс Демосфена. В дальнейшем понятие неполноценности получило расширенное толкование.

А. Адлер (1927) писал, что компенсация комплекса неполноценности выражается в усилении агрессивных тенденций личности. В более поздних работах исследователь рассматривал проявление комплекса неполноценности как самовозвеличивание, стремление к могуществу. Со временем он смягчил ортодоксальность своих формулировок и начал пользоваться понятием, близким к самоактуализации личности, наполнив его содержанием, свойственным своей теории. Реализация личностью "жизненного плана" понималась как компенсация имеющихся у него комплексов.

А. Адлер использовал психоаналитический метод, и проблема в его учении получила утрированное истолкование. Тем не менее во взглядах ученого содержались некоторые рациональные элементы. Наиболее важно для понимания рассматриваемого вопроса утверждение о том, что чувство неполноценности далеко не всегда соответствует объективной выраженности дефекта, а наибольшую роль играет реакция индивида на свой дефект.

Однако научное обоснование и всестороннее изучение особенностей психической деятельности человека в связи с заболеванием появилось лишь в первой трети XX в. Первые попытки выделения субъективного компонента общей картины соматического заболевания предпринял в 1929 г. А. Гольдшейдер у предложив назвать этот компонент "аутопластической картиной болезни".

В России вопросам психологии больного уделяли большое внимание клиницисты и медицинские психологи (Г. А. Захарьин, Е. А. Шевалев, А. Р. Лурия, М. Я. Мудров, Е. К. Краснушкин, В. Н. Мясищев, К. А. Скворцов, Л. Л. Рохлин, И. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков, А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев, Л. С. Мучник, В. М. Смирнов, Т. Н. Резникова, А. Ш. Тхостов и др.), которые подчеркивали значение личности больного человека и ее влияние на процесс лечении.

В этом же аспекте впервые была поставлена проблема ВКБ, что находит отражение в се определении, по данным разных авторов (табл. 3).

Таблица 3. Определения внутренней картины болезни

	Определение ВКБ
А. Р. Лурия (1944)	Все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все, что связано для больного с приходом его к врачу, - весь огромный внутренний мир больного, состоящий из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм
Л. Д. Зикеева (1974)	Отражение в сознании больного всех его переживаний, связанных с болезнью
Т. В. Виноградова (1979)	Сложное многоуровневое образование. Уровни - чувственный, когнитивный, эмоциональный
В. Я. Костерена (1979)	Интегративная характеристика личности, включающая различные уровни психического отражения, непосредственно-чувственного, логического и эмоционально-рефлексивного
А. Ш. Тхостов (1991)	Сложное многоуровневое образование, включающее в себя чувственную ткань, первичное и вторичное значение, личностный смысл. Динамическая система
Т. Н. Резникова (1998)	Неразрывное единство и взаимодействие психологических процессов и нейрофизиологических механизмов, представляющая собой личностное образование, формирующееся под влиянием информации о болезни

Наряду с понятием ВКБ широко используются и другие термины, расширяющие понятийный аппарат сущности ВКБ, поскольку они часто отражают аспект, который непосредственно выделяют авторы тех или иных разработок, характеризуя структуру и компоненты обозначения отражения больным своего заболевания (рис. 7).

По мнению А. Ш. Тхостова, все эти термины, как правило, различаются в деталях, описывая одно и то же. "Несмотря на значительный разброс взглядов авторов, занимающихся проблемами ВКБ, содержательные споры ведутся, в основном, либо о полноте и точности определений, либо вкладе тех или иных составляющих в структуру ВКБ, либо вообще о вкусовых предпочтениях, ориентированных на входящие в моду научные понятия".

Большое количество работ посвящены вопросам типологии ВКБ при различных нозологических формах заболеваний. Немало работ специально посвящены исследованию особенностей ВКБ у больных с определенными нозологическими заболеваниями (исследования касаются широкого спектра болезней (соматических, неврологических, психических, невротических, наркологических). Перечислим некоторые из них: А. Р. Лурия "ВКБ и патрогенные

Рис. 7.

заболевания" (1935); Л. Д. Зикеева "ВКБ при хроническом гломерунефрите и пиелонефрите (клинико-психологические аспекты)" (1974); Н. М. Берток "Исследование развития личности при неврозах" (1977); Т. Р. Михайлова "Нарушения системы отношений у больных с ампутированными конечностями" (1977); Т. В. Виноградова "ВКБ при локальных поражениях головного мозга (к проблеме самосознания)" (1979); В. Я. Костерева "Психологический анализ ВКБ у больных малопрогредиентной шизофренией" (1979); А. Ш. Тхостов "Психологический анализ изменения личности при некоторых онкологических заболеваниях" (1980); Г. П. Цейтина "Особенности личности больных гипертонической болезнью, осложненной церебральной патологией" (1980); В. А. Голышева "Влияние соматических и психических факторов на формирование "внутренней картины болезни" при вибрационной болезни" (1981); Л. Ф. Шестопалова "ВКБ у больных с депрессивными состояниями различного генеза" (1983); В. В. Бочаров "Аутопластический аспект болезни при сосудистых неврологических заболеваниях мозга в связи с задачами восстановительного лечения и реабилитации" (1985); В. А. Ташлыкин "ВКБ при неврозах" (1986); Р. К. Назыров "Отношение к болезни и лечению интра- и интерперсонального конфликтного и копинг-поведения у больных неврозом" (1993); С. М. Зелинский "ВКБ у детей, страдающих сахарным диабетом" (1994); Р. А. Сергеев "Особенности отношения к болезни у больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы" (1994); Е. Б. Клубова "Отношение к болезни и механизмы психологической зашиты у больных алкоголизмом" (1995); А. В. Штрахова "ВКБ и механизмы психологической защиты у больных с рецидивирующей формой язвенной болезни" (1997); М. Г. Ивашкина "Психологические особенности онкологических больных" (1998) и другие исследования и материалы.

Наибольшее значение для практической деятельности врача представляет патогенное влияние соматического состояния на психику. Под ним подразумевается не что иное, как нарушение психической деятельности человека в условиях соматической болезни. Сегодня является установленным, что имеются два основных вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный и психогенный.

Соматогенное влияние болезни на психику. Оно связано с непосредственным воздействием на центральную нервную систему соматических вредностей (нарушение гемодинамики или интоксикация) и самих интенсивных болевых ощущений.

Особенно большую роль соматогенные влияния на психику играют при врожденных пороках сердца и заболеваниях почек. Мучительная боль бывает при метастазах злокачественных опухолей в позвоночнике. Интенсивная боль, накапливающиеся в крови вредные вещества или кислородная недостаточность, непосредственно воздействуя на головной мозг, вызывают нарушения в нервно- психической сфере. Комплекс нарушений в нервно-психической сфере при этом часто называют соматогенией.

По своей структуре соматогении характеризуются полиморфизмом проявлений - от неврозоподобных нарушений до психотических (с бредом, галлюцинациями) расстройств (схему психосоматических взаимоотношений см. на рис. 8.1).

Рис.

(В.В. Николаева, 1987 г.)

Психогенное влияние болезни на психику. Следует признать, что интоксикационное воздействие на центральную нервную систему наблюдается лишь при некоторых соматических заболеваниях. Основной же формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на факт заболевания, его последствия, имеющиеся при болезни астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни». Последняя характеризуется формированием у больного определенного рода представлений и знаний о своем заболевании.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудрова, С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, Н.И. Пирогова и др. В последующем клинико-личностный подход развивался на основе положении нервизма (И.М. Сеченов, И.П. Павлов) и кортиковисцеральной теории (К.М. Быков, И.Т. Курцин). Соматопсихиче- ское направление как таковое, в центре внимания которого находится влияние соматической болезни на личность, было заложено в трудах психиатров С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, Е.К. Краснушкина, В.М. Бехтерева.

Болезнь как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении всей внутренней картины болезни. С одной стороны, телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астенией и болевыми ощущениями. С другой - болезнь создает трудную для больного жизненно-психологическую ситуацию. Она включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и прием лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию. В механизме взаимоотношения психики и психики (сомы) большую роль играет так называемый механизм «замкнутого круга». Нарушения, первоначально возникающие в соматической (равно, как и в психической) сфере, вызывают реакции в психике, а последние являются причиной дальнейших соматических (психических) нарушений. Так по замкнутому кругу развертывается вся картина болезни.

В литературе для описания субъективной стороны заболевания используется большое количество терминов. Внутренняя картина болезни в понимании известного терапевта А.Р. Лурия (1944 г.) не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного. Структура ее в отношении как сенситивной, так и интеллектуальной части аутопластической картины болезни.

Переживание болезни (Е.А. Шевалев, В.В. Ковалев, 1972 г.) - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. «Переживание болезни» тесно связано с понятием «сознание болезни», хотя и неидентично. Отношение к болезни (Л.Л. Рохлин, 1957 г., К.А. Скворцов, 1958 г.) вытекает из понятия «сознание болезни», что и формирует соответствующее реагирование на болезнь. Отношение к болезни складывается из восприятия больным своей болезни, ее оценки, связанных с ней переживаниях и вытекающих из такого отношения намерений и действий.

Многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни, характерно для отечественных и зарубежных исследователей. В большинстве современных психологических исследований внутренней картины заболевания при различных нозологических формах болезней в ее структуре выделяются следующие взаимосвязанные стороны (уровни):

Болевая - уровень ощущений, чувственный уровень: локализация

болей и других неприятных ощущений, их интенсивность И Т.П.;

• эмоциональная - связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;
• интеллектуальная - рационально-информационный уровень: связан с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;
• волевая - мотивационный уровень: связан с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет масштаб переживаний (С.С. Либих, 1979 г.) и всего поведения (рис. 8.2).

Между истинным положением дел со здоровьем и моделью болезни больного часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

Рис. 8.2.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии - склонны их недооценивать.

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью дисси- муляции или из-за страха ее последствий. Лнизогнозия - полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия часто не наблюдается (как, например, при ано- зогнозиях).

Даже при психических заболеваниях больной не может не давать естественных, психологически понятных и характерных для его личности реакций на свое заболевание. Причем у некоторых больных имеется иногда смутное и неотчетливое осознание своей болезни, но бывает и так, что отчетливое осознание болезни может сочетаться с безразличным, тупым отношением к ней.

Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Так, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями.

Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когнитивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Т.В. Виноградова, 1979 г.).

Задача врача - коррекция модели болезни, коррекция масштаба переживаний. Однако при коррекции внутренней картины болезни следует учитывать множество факторов. Так, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидировать, то нет однозначного ответа, надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях.

Определяющие факторы внутренней картины болезни. В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении, прогнозе болезни, большое значение имеют особенности отражения реакции - внутренняя картина болезни.

Во внутренней картине болезни рассматривают три уровня:

• 1) сенситивный - ситуация клинического неблагополучия;
• 2) оценочный - переработка, интеграция и оценка данных, полученных на первом этапе;
• 3) сложившихся отношений - полное становление внутренней картины болезни.).

Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни:

• самооценка собственного здоровья (ипохондрическая и эйфорическая) и соответственно признание болезни и роль пациента;
• типы реакции на болезнь при различной патологии;
• зависимость реакции на болезнь от социального статуса;
• понимание больным причин болезни;
• зависимость внутренней картины болезни от локализации очага поражения в мозге, в частности при поражении заднего отдела левого полушария, с неадекватным эмоциональным проявлением. Формы эмоционально-личностного реагирования на болезнь:
• адекватная установка на лечение - наблюдается чаще у лично- стно зрелых пациентов;
• с рационализирующим отношением - чаще у больных, у которых значимым было следование социальным нормам;
• с выраженной фиксацией на болезненных ощущениях и избирательный подход к лечебным процедурам;
• паническое - настрой на лечение и хаотическое поведение;
• формальное признание при пассивном восприятии лечения - чаще у больных с истерическими и эксплозивными чертами личности с высоким уровнем притязаний;
• игнорирование - чаще у стеничных, с завышенной самооценкой, преобладанием демонстративного поведения.

Существует взаимосвязь между отношением к болезни и социально-трудовой адаптацией при ипохондрическом и паническом проявлением дезадаптации, при рационализирующем и пассивном (незначительное снижение социального функционирования). Искаженное восприятия болезни наблюдается в семьях, где у родителей были неадекватное представление о болезни и неправильное отношение к лечению.

Знание структуры внутренней картины болезни позволяет правильно обосновать выбор психокоррекционных (коррекция масштаба переживаний, например при паническом и ипохондрическом проявлениях), способствовать достижению осознания факта формирования адекватного к ней отношения (при отрицании).

В качестве примера приведем работу Е.Б. Чалой о внутренней картине болезни у больных с ишемическим инсультом . В последние годы при соматических системных заболеваниях (к которым относится и атеросклероз сосудов) исследователи все большее внимание уделяют вопросам взаимоотношения личности и болезни, которые могут играть определенную роль в механизме становления психических нарушений. Физические страдания, изменение жизненного стереотипа у больных, перенесших инсульт, порождают субъективное переживание болезни, неоднозначное у различных больных.

Сознание болезни, совокупность переживаний, возникающих в связи с заболеванием, объединены, как известно, понятием «внутренняя картина болезни». Структура внутренней картины болезни в соматической клинике включает в себя не только восприятие болезни, но и изменение личности, вызванное заболеванием.

Отношение к болезни, по существу, интегрирует все психологические категории, в рамках которых анализируется понятие внутренней картины болезни. Это и знание о болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на социальное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. Отношение к болезни всегда значимо. Оно оказывает определенное влияние на другие стороны отношений личности, что проявляется в поведении больного, его взаимоотношениях с окружающими, адаптации и дезадаптации.

Стратегия адаптивного и дезадаптивного поведения больных в настоящем и будущем отражает защитно-приспособительный механизм личности. С позиций учения Г. Селье (1960 г.) об адаптационном синдроме, мозговой инсульт является болезнью адаптации. Он развивается в результате стрессогенного влияния факторов риска, а последствия инсульта (в том числе двигательные нарушения) оказывают стрессирующее влияние и значительно ограничивают адаптационные возможности организма.

Типы отношения к болезни могут служить в качестве психотерапевтических мишеней. Знание о них способствует выработке адаптивного механизма психосоматических больных (Л.И. Вассерман и др., 1987 г.). Тип отношения к болезни можно рассматривать как один из патогенетических факторов, определяющих психогенное звено в развитии различных (прежде всего пограничных) психопатологических состояний при соматических и тем более психосоматических заболеваниях. К последним можно отнести сосудистую патологию головного мозга и их осложнения - инсульты.

Чалой Е.Б. исследован 161 больной (мужчин - 109, женщин - 52), в возрасте от 35 до 68 лет (средний возраст - 55 лет), перенесших ишемический инсульт. В основной группе преобладали синтонные, в контрольной - тревожно-мнительные преморбидные особенности личности. Изучение внутренней картины болезни проводилось с помощью психологической диагностики типов отношения к болезни (Л.И. Вассерман).

При обобщающем анализе профиля шкальных оценок применялись выделенные авторами три блока. В первый включены типы с социально адаптивной направленностью отношения к болезни: гармоничный (Г), эргопатический (Р), анозогнозическй (3). Во второй - титы с наличием личностной дезадаптации интрапсихической направленности: тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А). Третий блок содержит типы с интерпсихической направленностью дезадаптации: сензитивный (С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П), дисфорический (Д).

В структуре внутренней картины болезни выделялись сензитивный, эмоциональный, волевой, когнитивный компоненты закономерности формирования внутренней картины болезни изучались во взаимосвязи с психопатологическими синдромами, а также степенью выраженности двигательных нарушений, полушарной локализацией очага деструкции, преморбидными особенностями личности, возрастом больных.

При изучении внутренней картины болезни на позднем восстановительном этапе группу с социально адаптивной направленностью внутренней картины болезни составили 54,5% (36 больных), из них 21 больной основного контингента и 15 - контрольного.

В основной группе пациентов выделены типы:

• Р - уход от болезни в работу, стремление продолжать активную деятельность, несмотря на болезнь, и обусловленное этим избирательное отношение к лечению - 47,6% (десять больных);
• Г - трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни стремлением во всем содействовать успеху лечения - 38% (восемь больных) и его сочетания с Т-П (трое больных) и Р (один больной);
• 3 - с недооценкой тяжести своего состояния, недобросовестным отношением к лечению - 8,3% (трое больных).

В контрольной группе больных у 60% (девять человек) установлен Р, у 40% (шесть человек) - Г типы.

Поскольку одним из существенных факторов, определяющих структуру внутренней картины болезни, является возраст, ожидалось наличие определенного различия в типах реагирования на болезнь у лиц разного возраста. Достоверное превалирование в основном контингенте больных пресенильного возраста (57%, 12 человек, р

Значимая тенденция преобладания Г типа у больных пресенильного возраста выявлялась не в основном, а в контрольном контингенте. Р тип установлен у относительного большинства больных пресенильного возраста (60%) только в основном контингенте больных, в то время как 3 - у лиц позднего зрелого возраста (66%), которым более свойственны потребности «продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь», т.е. у них страдал прежде всего когнитивный уровень оценки болезни.

Выявленные соотношения позволяют предположить, что у больных старшего (пресенильного) возраста имела место относительная адаптация к неблагоприятным соматическим состояниям по мере старения организма («недугам» старости) более адекватное и критическое к ним отношение и, как результат, тенденция к формированию внутренней картины болезни с социально адаптивной направленностью (особенно Г типа).

Внутренняя картина болезни тесно переплетается с механизмом психопатологической симптоматики, являясь в некоторой степени ее порождением. В основном контингенте установлена статистически достоверная связь адаптивного блока внутренней картины болезни с наиболее благоприятным для реабилитации астеническим синдромом (42,%, девять больных, р

Полученные соотношения, вероятно, обусловлены тем, что наличие двигательного дефекта в большей степени, чем при отсутствии такового в случаях сосудистого заболевания, затрагивает эмоциональные стороны личностного реагирования и «стимулирует» обострение таких присущих пресенильному возрасту психологических черт, как повышенная тревожность в отношении «смертельных» болезней, в частности повторного инсульта.

В большинстве случаев (81,82%, девять больных) у этой группы больных выявлен С тип (с боязнью стать обузой для близких и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с болезнью).

В результате проведенного исследования установлено: у больных с нарушением двигательных функций (НДФ) по мере удаления от начала инсульта отмечается статистически значимое преобладание де- задаптивных (по сравнению с адаптивными) типов внутренней картины болезни, в то время как у больных контрольного контингента такая тенденция отсутствует при общей склонности дезададаптивных типов к нарастанию. Это обстоятельство позволяет свидетельствовать о дополнительном влиянии двигательной депривации на формирование неблагоприятного для реабилитации отношения к болезни.

Превалирующее (по отношению к органическому процессу) значение фрустрирующего влияния хронического психоэмоционального стресса, обусловленного НДФ, в формировании внутренней картины болезни определяется нивелированием (и даже инверсией) роли пре- морбида в ее становлении, так как в контрольном контингенте зависимость типа внутренней картины болезни от особенностей преморбид- ных свойств личности проявляется достаточно четко. Сосудистый процесс в силу своей выраженной динамичности и генерализованно- сти в определенной степени нивелирует патопсихологические проявления, зависящие от локализации очага поражения, что предполагает воздействие дополнительного психотравмирующего фактора (НДФ) на становление внутренней картины болезни.

В контрольной группе отмечались или определенная нивелировка межполушарной асимметрии, обусловленная особенностями сосудистого процесса, или адекватная локализации очага поражения - реакция на болезнь. В позднем восстановительном и раннем резидуальном этапах формирование адаптивных типов отмечено преимущественно у больных пресенильного возраста в связи с возрастной адаптацией к «недугам» старости. В позднем резидуальном этапе адаптация снижается в силу более выраженных органических изменений. Адекватное отношение к болезни с выраженной мобилизацией мотивации на ее преодоление формируется у более молодых персон. Социально адаптивным типам внутренней картины болезни в позднем восстановительном и раннем резидуальном этапах, а в позднем резидуальном этапе только Г типу внутренней картины болезни, соответствовала наименее тяжелая (астеническая и неврозоподобная) симптоматика. Р тип внутренней картины болезни на позднем резидуальном этапе со стремлением к компенсации (гиперкомпенсации) утраченных функций с неадекватным эмоциональным уровнем внутренней картины болезни обусловливал проявление разнообразной по тяжести (астено-депрессивной и психопатоподобной) симптоматики.

Участие психотравмы (двигательной депривации) в формировании и дезадаптивных типов внутренней картины болезни подтверждается также развитием у основного контингента больных на всех этапах последствий инсульта синдромов, в этиопатогенезе которых психогения играет значительную роль - астено-депрессйвный и психопатоподобный. У контрольного контингента больных с адаптивными и дезадап- тивными типами внутренней картины болезни на всех этапах диагно- стировалсяь астенический неврозоподобный синдром, за исключением больных с интрапсихическим блоком внутренней картины болезни раннего резидуального этапа, у которых выявлена астено- депрессивная симптоматика, соответствующая как тревожномнительным преморбидным особенностям личности этих больных, так и М типу внутренней картины болезни.

В позднем восстановительном этапе у больных основного контингента Г наиболее грубые НДФ (гемиплегии) обусловливали развитие только дезадаптивных типов реагирования на болезнь, а легкие (сен- сопирамидный дефицит) - только адаптивные, что подтверждало психогенное влияние двигательной депривации на формирование типов внутренней картины болезни. У больных контрольного контингента на этом этапе в 2 раза больше адаптивных типов внутренней картины болезни, чем у основного.

В раннем и позднем разидуальных этапах у больных с выраженными НДФ выявлялись типы как адаптивный, так и дезадаптивной направленности, причем установлен высокий процент Р и С типов, что свидетельствовало о заострении сензитивных характеристик личности и выраженной мобилизации мотивации, направленной на преодоление болезни (как компенсаторной, так и гиперкомпенсаторной).

Полученные данные указывают на специфический паттерн изменений системы отношений при цереброваскулярной патологии (в частности, последствий ишемического инсульта), который реализуется в условиях относительно адекватного принятия социально заданной роли пациентов на уровне пограничных нервно-психических расстройств.

В любом обществе больной обладает особыми правами и сниженной степенью ответственности перед обществом. Его статус определяется правами и обязанностями, тесным образом связанными между собой. По Н.И. Мельченко , во-первых, болезнь освобождает от профессиональной деятельности и ответственности, больной временно нетрудоспособен. Во-вторых, временная нетрудоспособность дает право на помощь общества. Правом получения медицинской помощи пользуются все категории лиц (заключенные, военнопленные и т.д.). Это право закреплено в Конституции РФ. В- третьих, в зависимости от тяжести соматического страдания внутри контингента больных, если речь идет об оказании помощи в условиях массового поражения населения (война, эпидемия, стихийные бедствия), очередность ее оказания определяется тяжестью состояния (Н.И. Пирогов «Сортировка раненых»), а не такими показателями, как социальный статус до болезни, имущественное положение. Наряду с тяжестью болезни учитываются пол и возраст больного (женщины, дети, старики пользуются привилегиями). Но так происходит не везде и не всегда (например, в Спарте физически недоношенных младенцев лишали жизни).

На социальном уровне помощь больным оказывает особая отрасль социального обеспечения - медицина.

Кроме прав, у больного есть обязанности. Первая и основная обязанность больного - стремиться к выздоровлению, активному сотрудничеству с врачом. «Если больной не виновен в болезни, то по крайней мере виновен в потере веры в выздоровление», - считает общество. Если больной не хочет выздоравливать, т.е. лечиться, общество отказывает ему в социальном статусе больного (например, в выдаче больного листа). Существуют особые условия выписки из стационара за нарушение режима лечения. Официальным подтверждением болезни являются визит к врачу и установление диагноза. Без визита к врачу пациент не получит больничного листа и не приобретет официальный статус больного.

Вторая обязанность больного касается случаев так называемых особых болезней (СПИД, особо опасные инфекции, некоторые формы психических заболеваний), страдающих которыми общество принуждает лечиться.

И наконец, третья: поскольку больной обязан выздороветь, он должен сотрудничать с врачом - подвергаться неприятным и порой болезненным процедурам, принимать лекарства. В медицине это называется деонтологией (должным поведением больного). Если больной отказывается от этой обязанности, врач (психолог) чувствует себя незаслуженно ущемленным в своих правах и проявляет завуалированную агрессию по отношению к больному, фрустри- рующему его чувство профессионального самоуважения.

В цивилизованном обществе больной имеет право лишь на помощь дипломированного врача, статус которого официально подтверждает диплом. Во многих странах знахарство преследуется по закону в уголовном порядке.

Оплату и пользование больничным листом общество также лимитирует (до четырех месяцев), а далее либо больной переводится на инвалидность, либо снова приступает к работе.

В некоторых странах материальная и социальная помощь инвалидам не оказывается. Среди всех контингентов пациентов наименьшими правами обладает психически больной, в определенном смысле являющийся постоянным объектом агрессии социума. По тому, как общество относится к психически больным, можно судить о том, насколько оно гуманно и цивилизованно. Несмотря на декларацию прав и социальных свобод, которыми обладает член общества, в том числе психически больной, любое общество так или иначе пользуется правом на агрессию по отношению к нему. В любом обществе психотику принадлежат самые низкие права, поскольку он не несет ответственности перед обществом, что обусловлено юридическим критерием невменяемости.

Личность всегда выступает в структуре социальных отношений. Н.И. Мельненко совершенно справедливо отмечает, что болезнь - не индивидуальное дело больного. Она отражается на всех социальных группах, в которые включен заболевший.

Основными в системе связей больного являются внутрисемейные отношения. В результате болезни нарушаются внутренняя сплоченность семьи, ее интеграция. В патриархальном обществе болезнь одного из членов семьи воспринималась как опасность для всех. Нарушение семейной иерархии, ее дезинтеграция зависят от того, кто заболел (болезнь, например, главы семьи, приводит к перераспределению внутрисемейных ролей). В профессиональном коллективе болезнь формального и неформального лидеров воспринимается по-разному: болезнь истинного лидера сопровождается «пустотой», эмоциональной реакцией «потери».

В результате болезни человек попадает в новую социальную структуру, вынужден в ней адаптироваться, определять в ней свое место, осваивать новые роль и статус. Больной в воспитальной среде часто бывает фрустрирован не только вследствие болезни как таковой, но и в результате нарушений в сфере межличностного общения. Большое значение для эффективной терапии имеет психологический климат медицинского учреждения, проявляющийся в индивидуально-психологическом подходе к терапии каждого конкретного пациента или в безличной установке на лечение болезни.

Принцип классификации медицинских учреждений требует определить, кто, кого и в каких условиях лечит. Медицинские учреждения делятся:

• по условиям лечения - на государственные и негосударственные;
• по возрастному критерию находящихся в нем больных - на детские, подростковые, геронтологические и др.;
• по характеру оказываемой помощи - на хирургические, терапевтические и т.д.;
• по объему и специализации оказываемой помощи - на кардиологические, пульмонологические, гастроэнтерологические;
• по режиму лечения - открытые и закрытые;
• по продолжительности пребывания пациента - стационары, полустационары (дневные и ночные), поликлиники и специализированные диспансеры.

Даже внутри одной медицинской специальности можно продолжать это деление. Так, в психиатрии существуют клиники для умственно отсталых, для лиц с отклоняющимся поведением, наркологические стационары, специализированные психиатрические больницы.

В связи с объемом и направлением оказываемой медицинской помощи лечащий коллектив может быть более или менее однородным. В психиатрии «структурная единица» анализа межперсональных отношений - не только «врач - больной», а целая система: врач, больной, медицинский психолог, социальный работник, реа- билитолог.

К сожалению, далее отмечает Н.И. Мельченко, система организации лечебной работы в психиатрических стационарах до настоящего времени во многом рутинна и ригидна, построена на принципе подавления личности. Часто условия, создаваемые для межличностного конфликта «врач - больной», заложены в самой системе организации работы психиатрического стационара: встречи врача с больным напоминают визиты следователя к заключенному. Болезненную диссоциацию личности усиливает расслоение коллектива, в котором вместо слаженной команды работают разноориентированные специалисты; не выработан единый терапевтический стиль. Кроме того, изоляция больного от среды, его стремление к аутизму усиливается безразличным отношением медицинского коллектива к его изоляции (чему особенно способствуют решетки и замки). Защитные же реакции больного, например агрессия, наталкиваются на еще большую агрессию и усиливают ее.

Медицинский коллектив, терапевтическое сообщество прежде, чем начинать лечение, должны иметь общие цели и задачи, т.е. выступать единой монолитной командой. Общность заключается в разумном разделении функций, направленном на объединение совместных усилий.

Среда лечебного учреждения, его психологический климат могут оказать пагубное или целительное влияние на пациента. Больничная среда начинается с интерьера здания. Терапевтическая обстановка в больнице подразумевает гигиену и эстетику, культ встречи пациента, систему информирования пациента об условиях в стационаре и лечебном режиме, единый стиль поведения всех членов коллектива. Напряженность в отношениях между членами коллектива усиливает тревогу пациента.

Важным является палатность размещения больных в стационаре, поскольку в палате, как правило, создается особый коллектив. Он может быть гармоничным или, наоборот, характеризоваться напряженностью во взаимоотношениях, что порождает негативное эгротогенное влияние. Перевод из палаты в палату, из отделения в отделение может быть воспринят пациентом как мера стеснения и наказания.

Принципы гуманного отношения к пациенту предполагают уважение его личного достоинства и отсутствие фрустрации основных потребностей. Фрустрация больного в условиях стационара часто проявляется так называемым синдромом госпитализма. Для предупреждения его развития следует помнить, что:

• стены лечат - больной должен чувствовать безопасность своего места нахождения. Обстановка и стиль обслуживания должны быть приближены к домашней атмосфере;
• специальное место и время должны быть отведены для встречи пациента с его посетителями;
• необходимо соблюдение психологических норм, прежде всего снятие страха и тревоги в процессе обследования, диагностики, подготовки к значимым процедурам;
• следует обеспечить правильную подачу информации о болезни и ее лечении с использованием позитивных формулировок (вместо тактики запугивания негативным результатом терапии делать акцент на позитивном результате своевременного лечения.

• См.: Чалая Е.Б. Внутренняя картина болезни у больных отдаленного периодаишемического инсульта //Нейропсихология и психофизиология индивидуальныхразличий. - М,-Оренбург, 2000. - С. 60-75.
• См.: Психолог в здравоохранении: вопросы диагностики коррекции и суперви-зии /Под ред. Н.И. Мельченко и Г.В. Акопова. - Самара: Самарский ГПУ,1999. - С. 16-38.

Влияние соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения психической деятельности в условиях соматической болезни.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.

У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают явления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание -- предпосылок интеллекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности.

В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Депрессия является психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах заболевания). Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.

Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) -- все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.

Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между психическим и соматическим уровнями функционирования человека -- механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертывается целостная картина заболевания.

Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является реакция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоциональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим функционирования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напряжение адаптивных и компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических нарушений.

Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда периодическая актуализация психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к соматической декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного» человека, в инвалида.

Определить понятие болезни и здоровья ученые и медики пытались издавна. Со времен Гиппократа было множество точек зрения на этот вопрос. Болезнь и здоровье всегда воспринимались как два взаимоисключающих состояния, следовательно, плохое самочувствие и хорошее самочувствие логично рассматривать как два полюса, подходящих к любому из этих состояний. Понятие плохого и хорошего самочувствия носит чисто субъективный характер. Даже при серьезном заболевании человек может считать себя здоровым, так как он хорошо себя чувствует. Типичным примером может служить онкологическое заболевание, являющееся прогностически очень серьезной проблемой для всего организма, но не приносящее в начальной стадии никаких неприятных субъективных симптомов. Наоборот, плохое самочувствие может быть обусловлено разнообразными причинами, помимо соматической патологии. Кроме соматических, основными причинами плохого самочувствия можно считать социальные. К ним относятся семейные проблемы, любые нарушения коммуникации, взаимодействия личности с представителями социальной среды, в которой она обитает.

Понятие здоровья нужно рассматривать как состояние, к которому должны стремиться успешные лечебные воздействия, а также как цель постоянно предпринимаемых и пропагандируемых профилактических мер. Понятие психического здоровья включает в себя три основных аспекта: хорошее самочувствие, как физическое, так и душевное; самоактуализация, т. е. способность к саморазвитию, наличие самодостаточности; уважение к себе и окружающим, или чувство собственного достоинства. Все эти качества можно рассматривать как характерологические особенности личности с низким риском возникновения психического расстройства. Вероятность определяется не только преморбидными свойствами личности, но и экологическими, экономическими и социальными условиями жизни. «Вся жизнь - театр, а все мы в ней актеры». Уместность этой цитаты объясняется тем, что помимо объективных понятий здоровья и болезни существует не менее актуальное понятие роли здорового и роли больного. Роль подразумевает определенные ожидания общества от поведения данного индивида.

Роль здорового подразумевает, что человек в состоянии выполнять все возложенные на него окружающим обществом социальные функции и в перспективе брать еще и дополнительные. Роль здорового характеризуется нормальной работоспособностью, выносливостью, готовностью к выполнению возложенных функций. Роль больного подразумевает прямо противоположную ситуацию. В состоянии болезни человек претендует на повышенное внимание, заботу со стороны окружающих. Роль больного подразумевает, что возложенные на него прежде социальные функции должны быть переданы другому лицу или их выполнение должно быть приостановлено, так как роль больного включает в себя невозможность выполнения прежних действий в полном объеме.

Любое заболевание диагностируется на основе анализа клинических признаков (симптомов) и результатов проведенных обследований. Среди многообразия симптомов присутствуют признаки соматического неблагополучия, а также измененной реакции психики в результате заболевания. При ряде заболеваний, таких как нейроинфекции, разнообразные интоксикации, психические болезни, заболевания сосудов головного мозга, изменения психики обусловлены непосредственным воздействием на головной мозг. При других заболеваниях изменения психики и поведения будут обусловлены не поражением головного мозга, а изменившимися ощущениями со стороны других органов и систем. Общий механизм таких изменений принципиально одинаков.

Нарушение привычной деятельности органов и систем в результате возникновения и развития соматического заболевания приводит к изменению нервной импульсации, поступающей от пораженного органа в головной мозг. В результате происходит изменение физиологических параметров высшей нервной деятельности, что и приводит к изменению психической деятельности пациента. Такие изменения не могут быть односторонними, им всегда сопутствует церебро-висцеральная связь. Взаимодействие по принципу прямой и обратной связи создает в конечном итоге целостную картину заболевания. Изменения в психическую деятельность человека вносит именно обратная связь. Реагирование на одинаковую болезнь или травму у разных личностей будет различным.

Оно обусловлено разным осознанием болезни или травмы, предшествующим жизненным опытом, уровнем интеллекта и знаний в конкретной области и многими другими обстоятельствами. В практической деятельности врачу нередко приходится сталкиваться с несоответствием обилия предъявляемых жалоб и скудностью объективных данных. Все психологические особенности осознания больным своей болезни можно условно разделить на виды переживаний и реакций на заболевание.

К ним относятся суждения пациента о начальных проявлениях болезни, особенности изменения самочувствия в связи с усугублением болезненных расстройств, в дальнейшем, на пути к выздоровлению и восстановлению здоровья - представления о вероятных последствиях перенесенного болезненного процесса для себя и окружающих, возможности продолжения привычной профессиональной деятельности и многое другое.

Следует обратить внимание на то, что в центре переживаний больного находятся его субъективные ощущения, они занимают максимум его внимания и интересов. Они имеют несколько разновидностей:

• 1) сенситивный, подразумевающий ощущения соматического дискомфорта в виде общей слабости, болевых ощущений и других проявлений;
• 2) эмоциональный, выражающийся в надеждах на выздоровление, опасениях за неблагоприятный исход болезни, возможные осложнения;
• 3) волевой, характеризующийся отчетливым пониманием необходимости принятия мер к преодолению заболевания в результате обследования и активного лечения;
• 4) рациональный и информативный, выражающийся в потребности знать особенности своего заболевания, возможную длительность течения, вероятные осложнения, возможные варианты исхода: полное выздоровление, временная нетрудоспособность (краткая или длительная), инвалидность, смерть.

Перечисленным субъективным переживаниям соответствуют различные типы реагирования на возникшую болезнь. Они подразделяются на нормальные и аномальные.

Нормальные реакции:

• 1-й тип - склонность переоценивать значение отдельных симптомов и заболевания в целом;
• 2-й тип - реальная оценка своего состояния и дальнейших перспектив, совпадающая с мнением лечащего врача;
• 3-й тип - склонность недооценивать тяжесть и серьезность своего состояния в текущий период времени и возможности последствий и осложнений;
• 4-й тип - полное отрицание болезни в целом и каких-либо отдельных патологических симптомов в частности в результате отсутствия критики к своему состоянию или диссимуляции;
• 5-й тип - вытеснение из своего сознания явных угрожающих признаков заболевания в связи со страхом его неизвестных последствий.

Аномальные реакции:

• 1) астенический тип характеризуется повышенной утомляемостью, истощаемостью, несмотря на благоприятный исход болезни; пациента мучают сомнения, он боится повторения заболевания или перехода его в хроническую форму;
• 2) депрессивный тип характеризуется преобладанием чувства тревоги, тоски, растерянности, отсутствием надежды на выздоровление, в связи с чем утрачиваются побудительные мотивы к борьбе с болезнью;
• 3) ипохондрический тип характеризуется «уходом в болезнь», которая заполняет всю его жизнь, определяет интересы и помыслы, с ней связаны все его желания и стремления;
• 4) истерический тип характеризуется склонностью к фантазированию, искусной демонстрации воображаемых болезненных симптомов, сопровождающихся богатой мимикой, театральными жестами, стонами, криками. При этом больные охотно делятся своими переживаниями, красочно и подробно рассказывают об отдельных симптомах, они проявляют придирчивость по отношению к медицинскому персоналу, который обвиняют в недостаточном внимании, равнодушии и черствости по отношению к ним, несчастным страдальцам;
• 5) мозаичный тип является комбинацией из отдельных признаков, присущих другим типам. В разные периоды заболевания преобладает один из описанных выше видов аномальной реакции. Одной из характерных особенностей аномальных реакций является их склонность к быстрому развитию и быстрому исчезновению. При психопатологических реакциях у пациентов отсутствует критика к своему состоянию или присутствует, но в недостаточной мере.

Сочетание нормальных и аномальных типов реагирования в преломлении эмоциональных особенностей и социальных потребностей позволяет выделить три основных наиболее часто встречающихся варианта отношения к своему заболеванию. Первый вариант расценивается как нормальная реакция на болезнь. Пациент адекватно оценивает свое состояние и дальнейшие перспективы, в связи с чем стремится выполнять назначенное лечение и обследование, интересуется полученными результатами. В действиях такого больного отмечаются целеустремленность, настойчивость, самообладание, стремление взять ситуацию под свой контроль.

Второй вариант является депрессивным типом аномальной реакции на болезнь. Больные этой группы растеряны, суетливы, пессимистичны, в поведении неуравновешены. Цели и задачи, прежде значимые для этих пациентов, уходят на второй план, свои неудовлетворенные потребности им иногда удается решать при помощи демонстрации своей беспомощности. Пациенты малоинициативны, интерес их к результатам своего обследования и лечения недостаточен, они не используют своих собственных резервных возможностей. Третий вариант - истерический тип аномальной реакции на болезнь: больные пассивны, игнорируют существующие трудности, их настроение неустойчивое, поведение неровное. Контакт с окружающими затруднен вследствие частой непредсказуемой смены настроения. Пациенты долго и цветисто повествуют о своих болезненных переживаниях, нередко демонстрируя их.

В целом ятрогении являются частным случаем психогении, т. е. заболевания, развивающегося вследствие психической травмы, в данном случае слова врача. В более узком смысле ятрогенией следует считать изменения психики человека под влиянием неправильного мнения, ошибочного высказывания врача. Таким образом, слово врача является серьезным оружием, способным как лечить, так и наносить вред здоровью. Человек, страдающий практически любым заболеванием, становится более восприимчивым и чувствительным к окружающим воздействиям, более подвержен отрицательным влияниям. Однако не все пациенты одинаково подвержены таким воздействиям. Имеют значение особенности личности человека. Наибольшая подверженность характерна для лиц тревожных, мнительных, впечатлительных, привыкших прислушиваться к своим ощущениям, с легко ранимой психикой. Поводом обычно служат неправильно понятые слова врача в сочетании с ярким впечатлением о болезни какого-либо другого пациента, сопровождающиеся чувством тревоги: вид тяжелобольного, рассказы очевидцев, чтение литературы о внезапном заболевании с трагическим исходом. Спустя непродолжительное время у такого впечатлительного больного появляются разнообразные неприятные ощущения, напоминающие, по его мнению, признаки того самого заболевания, о котором он узнал или наблюдал у другого человека. Если врачебным обследованием не подтверждаются его опасения, он начинает обращаться к другим докторам, будучи уверенным, что он болен. Если заболевания не находят и другие врачи, он может жаловаться в вышестоящие инстанции, требуя повторного обследования и назначения лечения.

Иногда такие пациенты становятся «профессиональными жалобщиками», отнимающими массу времени у врачей и контролирующих организаций на поиски несуществующей болезни и ответы заявителю. Одновременно такой пациент пытается самостоятельно разобраться в своем состоянии здоровья, пытается читать специальную медицинскую литературу, которую весьма нелегко понять человеку без медицинского образования, делает ошибочные выводы и на их основании пытается заниматься самолечением. Недостающие симптомы появляются в результате самовнушения, мнимые ощущения в конечном итоге приходят в систему, приобретают упорядоченность. На этом этапе больной может действительно производить впечатление истинно больного человека.

Отсутствие понимания и сочувствия со стороны медицинских работников может вызвать снижение настроения, расстройство сна, аппетита, общего самочувствия. В таком состоянии действительно развиваются функциональные расстройства со стороны «больного» органа. При повседневном общении с пациентом большое значение имеет его степень внушаемости. Она может иметь положительное значение, так как легко внушаемый пациент лучше воспримет и запомнит советы, назначения и рекомендации.

В других случаях внушаемость может сыграть злую шутку с врачом и пациентом в случае ошибочного мнения или опрометчивого высказывания доктора. Особенно часто ятрогенные влияния наблюдаются в ходе обследования при выявлении ранних проявлений той или иной болезни, когда больной уже обеспокоен изменениями в своем самочувствии и становится предрасположенным к вольным толкованиям своего меняющегося состояния.

Тщательный анализ жалоб и переживаний больного позволяет лучше понять особенности его психической индивидуальности, найти более эффективные и приемлемые формы влияния на него. Этому способствует также исключение из употребления в присутствии больного терминов, не понятных для него, которые из непонятных могут превратиться в пугающие. Большое значение следует придавать анализу переживаний больного, ибо врач в результате непосредственного словесного контакта может получить материал, нередко превосходящий тонкостью наблюдения физические методы исследования.

В самом начале контакта с больным врач должен укреплять положительные установки пациента, а не излишне сочувствовать ему и говорить о возможных тяжелых последствиях и длительности заболевания, неоправданно много и долго лечить, назначать большое количество препаратов с разнонаправленным действием, без особой необходимости выдавать листок нетрудоспособности, как бы перестраховываясь, вместо того, чтобы давать рекомендации по трудоустройству, исходя из психического и соматического здоровья.

Особо следует отметить необходимость соблюдения аккуратности и осторожности при сообщении больному результатов обследования и установленного диагноза. Сообщение одного и того же диагноза разным пациентам носит сугубо индивидуальный характер с элементами театральности. Форма сообщения, слова, выражения, демонстрация собственного отношения врача к сообщаемому диагнозу должны зависеть от уровня интеллекта, образования, культуры, соматического и эмоционального состояния пациента. Наиболее неприемлемым, вредоносным вариантом считается медикоцентричное отношение к сообщению о диагнозе. Оно характеризуется сухой научной характеристикой свершившихся фактов. В этом случае врач выступает только как профессионал в одной конкретной своей узкой области знания, с небольшой натяжкой в этом случае его можно назвать просто ремесленником.

Вредное влияние на больного могут оказать и рассуждения врача вслух, особенно если это касается дифференциально-диагностических вопросов. Он порой даже не может догадаться, какой вихрь вопросов и сомнений поднимает в голове больного замечание о том, с какими разнообразными болезнями может быть связан симптом, беспокоящий больного.

Рассматривая аспект сообщения пациенту результатов его обследования, следует особое внимание уделить электрокардиографии, так как до сих пор этот метод диагностики остается одним из наиболее информативных в отношении состояния сердца, а оно является крайне важным органом, что известно любому, самому необразованному пациенту. В ряде исследований ведущих кардиологов отмечается, что неосторожное сообщение результатов электрокардиографии нанесло не меньший вред, чем выявленные этим методом соматические проблемы. Распространенный в настоящей медицине диагноз «кардиальный невроз» нередко становится следствием нетактичных сообщений результатов ЭКГ особо мнительным пациентам.

Больные с ипохондрическим складом личности порой скрупулезно коллекционируют результаты проведенных обследований, мнения различных специалистов, сравнивают их между собой и с результатами исследований других больных, пытаются самостоятельно делать выводы, чем наносят себе серьезный вред, концентрируя свои интересы на состоянии своего здоровья и проявлениях болезни. Мысль о возможной болезни сердца ужасает их особо, они просят, требуют повторных проведений электрокардиографии, а затем впадают в панику, услышав даже о незначительных отклонениях. Не имея медицинского образования, не зная медицинской терминологии, такие больные приходят к выводу о наличии у них серьезной болезни сердца, хотя объективно об этом нет и речи. Они требуют повторных ЭКГ-исследований и немного успокаиваются только тогда, когда удается обнаружить хотя бы минимальные отклонения в сторону ухудшения, так как этим подтверждаются их опасения, с которыми никто не хочет соглашаться. Трактовка рентгенологических исследований тоже имеет свои подводные камни. В большей степени это касается спорных заключений, которые в этом виде обследований встречаются довольно часто. Одна и та же картина может быть расценена как вариант нормы у одного пациента и как проявление патологии у другого, причем это не всегда ясно сразу.

Рентгенологические данные всегда необходимо оценивать в сочетании с другими обследованиями, поэтому рентгенолог единолично не должен ставить диагноз и сообщать об этом пациенту. Характерным примером может служить следующий случай из педиатрической практики. Ребенку 2 лет было назначено рентгенологическое исследование легких в связи с длительно сохраняющимся кашлем после перенесенного бронхита. Рентгенолог детской поликлиники находился в отпуске, поэтому заключение делал рентгенолог, работающий с взрослым населением и утративший навыки изучения детских рентгенограмм.

Его вердикт был однозначен: у ребенка диссеминированный туберкулез легких. К счастью или к несчастью, у матери ребенка было медицинское образование. К несчастью потому, что она сразу представила себе предстоящий объем и длительность лечения, последствия перенесенного столь серьезного заболевания в столь нежном возрасте для организма в целом и последствия влияния токсичных лекарственных препаратов, без которых невозможно добиться излечения этого заболевания. Такая ситуация могла привести к неправильному лечению ребенка с непредсказуемыми последствиями и невротическому расстройству со стороны матери. К счастью, мать не удовлетворилась заключением этого рентгенолога и стала искать возможность проконсультировать ребенка и проверить результаты обследования у специалиста, работающего в детском лечебном учреждении. Заключение гласило, что такой результат может быть вариантом нормы, что и подтвердилось дальнейшими клиническими наблюдениями.

Следует отличать от истинных ятрогенных влияний псевдоятрогению. Она встречается в тех случаях, когда больные, обладающие мнительным характером, склонные к фантазированию. В ряде случаев, не соглашаясь с мнением доктора, такой пациент утверждает о наличии противоположного мнения у его коллеги, хотя это не соответствует действительности. Необходимо осветить и такой аспект врачебной этики деонтология - раздел этики, как обсуждение, проверка и контроль мнений своих коллег по профессии. Врач, уполномоченный сообщить больному, что по его жалобе была проведена проверка, выявлены нарушения в действиях лечащего персонала, должен очень тактично строить свою беседу. Его задача - не только формально сообщить пациенту результаты своей работы, но и постараться не подорвать веру больного во врача, лечебное учреждение и медицину в целом.

В случае врачебной ошибки или оплошности в большинстве ситуаций существуют объективные причины, оправдывающие действия врача или хотя бы объясняющие их. Больной должен о них узнать из тактичного сообщения контролирующего специалиста. На состояние пациента, обратившегося за медицинской помощью, влияют многие обстоятельства, в том числе авторитет врача, его внешний вид, состояние кабинета врачебного приема, в который он попал, внешний вид медицинской аппаратуры, находящейся в поле зрения пациента. Но самое большое влияние оказывают слово врача, его поведение, манера и тон разговора. Нельзя переоценить силу влияния личности врача.

В большинстве случаев манеру поведения доктора можно отнести к одной из двух, наиболее распространенных. Это тип добродушного, все понимающего и всепрощающего доктора и тип «профессора», который все знает, но очень далек от пациента в связи со своим особым социальным статусом. Атмосфера, в которой работает врач, может способствовать наилучшему контакту с больным и результативности лечения, а может препятствовать ему. В поведении врача имеют значение и его собственные мысли, переживания, настроения, не связанные с больным и лечебным процессом вообще. Однако нельзя допускать, чтобы больной зависел от личной жизни врача, в которой, как у любого другого человека, возможны разнообразные ситуации. Невротические черты личности препятствуют формированию доверительного контакта с больным и могут привести к ятрогенным влияниям. В поведении доктора важно все: манера одеваться, культура речи, соблюдение общепринятых правил приличия. Типичным примером может служить ситуация, когда уставший хирург после успешной операции, не задумываясь, выходит к ожидающим родственникам в окровавленном медицинском халате. Наиболее впечатлительных это может довести до обморока, хотя доктор пришел с хорошей вестью об успешной операции, но они-то сначала увидели устрашающий внешний вид и испугались, еще ничего не услышав.

В шутках с больными доктор должен соблюдать особую осторожность и не шутить, даже если он привык к такой манере общения вообще, если он не уверен, что пациент понимает юмор. В большинстве случаев больные всерьез воспринимают каждое слово врача. Вполне понятно, что нередко возникают ситуации, в которых велико искушение сделать больному дерзкое или презрительное замечание. На этот момент врач должен забыть о том, что перед ним человек, с которыми у него равные права. Врач не имеет права на подобные заявления больному, так как такими высказываниями может не только свести на нет все лечебные воздействия, но и даже ухудшить состояние пациента по сравнению с исходным. Иногда поведение медицинского персонала может показаться нелогичным в отношении некоторых больных, что проявляется необоснованной симпатией или антипатией. Обычно это бывает результатом ассоциативных связей доктора с прежними событиями, не имеющими отношения к данному пациенту, что является в корне ошибочным. Таких нюансов в поведении врач должен избегать и не делать из случайного пациента козла отпущения, хотя врач - такой же обычный человек и ему не чужды все слабости и переживания. Вследствие постоянно высокой занятости врача является распространенной еще одна ошибка в поведении, когда он пытается отделаться от навязчивого пациента трафаретными, ничего не значащими фразами.

Они подрывают авторитет врача, демонстрируя его формальное отношение к своему делу вообще и данному пациенту в частности. В случае большой занятости врач должен постараться объяснить это пациенту и назначить другое время для более подробного разговора. Еще Гиппократ в трактате о поведении врача говорил: «Все, что надо делать, делай спокойно и умело, чтобы больной мало замечал твои действия; думай только о больном, когда следует - ободри его дружеским и участливым словом; при необходимости - строго и твердо отклони его требования, но в другом случае окружи любовью и разумным утешением». Рассмотрим пример. Женщина 56 лет, склонная к депрессивным реакциям, приходит на прием к невропатологу, к которому была направлена терапевтом в связи с явлениями беспокойства, плаксивости, нарушениями сна.

Около года назад ее стали беспокоить неопределенные боли в области нижней части живота, доставлявшие больной выраженное беспокойство. Врач, к которому она обратилась, заявил, что подозревает саркому (один из вариантов злокачественной опухоли, трудно поддающейся лечению), поэтому необходимо срочное обследование. Больная прошла множество обследований, ни одно из них не подтвердило диагноз, но пациентка продолжала испытывать непреодолимый страх, что у нее возникнет неизлечимая онкологическая болезнь.

Ошибка в поведении врача заключается в том, что он, не оценив особенностей личности пациентки, подверженной депрессивным состояниям, сразу сообщил ей о своих наихудших предположениях, хотя в этом случае, назначая тот же перечень обследований, обосновывать их для пациентки нужно было гораздо мягче, даже если врач действительно подозревал возможность столь серьезной болезни. И. П. Павловым в работах проводилась аналогия между словесными влияниями и физическими раздражителями. Он говорил о необходимости врачу соблюдать принцип стерильности слов.

Известны случаи, когда больные из-за неосторожного слова врача или предсказания в отношении исхода болезни решаются на различные аутоагрессивные поступки, в том числе и суицидальные попытки. Слова врача - это не только инструмент общения, но и нередко своеобразное лекарство. Если больной говорит, что ему стало легче просто после разговора с доктором, мы имеем дело с квалифицированным специалистом, понимающим все стороны болезни. Сила словесного убеждения в некоторых случаях не может сравниться с действием самых эффективных медикаментозных препаратов, за произнесенные слова и действия больного, ими спровоцированные, несет полную ответственность врач. Неосторожные сообщения могут привести к прямо противоположному восприятию болезни.

Глубокий такт, внимание к рассказу пациента, тщательное изучение особенностей его личности в большинстве случаев минимизируют возможности вредного влияния. Это относится не только к словесному общению между врачом и пациентом, но и к медицинской документации, которую ведет каждый врач в достаточно большом количестве. История болезни, амбулаторная карта, отдельные результаты обследований, выдаваемые больному на руки с определенной целью или попавшие к нему по неосторожности медицинского персонала, могут содержать сведения, непонятные больному и, следовательно, неправильно истолкованные. Неправильное толкование может быть направлено как в сторону усугубления имеющихся болезненных проявлений, так и в сторону утверждения, что у пациента все хорошо и нет необходимости в дальнейшем обследовании и лечении. Как сказано выше, варианты толкования зависят от особенностей личности больного. То же самое касается инструкций, прилагаемых к медикаментам. Их излишняя подробность может спровоцировать ипохондрические проявления у пациентов, склонных к ним. Фармацевтические компании, уважающие себя, считают необходимым указывать все возможные противопоказания и побочные эффекты, которые когда-либо случались в практике применения данного средства, даже если случай произошел однократно. Пациент, склонный к ипохондрии, мнительности, читая такую инструкцию, обязательно начнет выискивать у себя все перечисленные возможные отрицательные влияния и обязательно найдет какое-нибудь из них.

Врач должен понимать, что должен знать не только, какая болезнь развивается, но и у какой личности происходят эти процессы. Это позволяет правильнее оценить прогноз и назначить адекватное лечение. Именно поэтому врач независимо от своей основной специальности должен знать основы психотерапии. Без знаний психотерапии лечение может в ряде случаев приобретать однобокий характер. Врач любой специальности должен понимать: самая важная его задача - не только вылечить конкретный недуг, но и научить человека быть здоровым. Вопросы ятрогении и деонтологии касаются не только врачей, но и фармацевтических работников, средний медицинский персонал. Между фармацевтами и посетителями аптек нередко возникают трения, отрицательно влияющие на процесс лечения. Больной приходит в аптеку не только за механическим получением лекарственных препаратов, но и за советом, которого не хватило у врача, или за ответом на вопрос, который он забыл задать врачу, или уверен, что фармацевт в этом аспекте разбирается лучше. Ответы фармацевта будут влиять на ход лечения, отношение больного к своему состоянию и общий эмоциональный фон настроения. Фармацевт должен помнить, что общей картины состояния пациента он не знает, врачу известно больше, поэтому, если его мнение в назначении лечения в чем-то не совпадает с мнением доктора, он не должен высказывать этого больному. Нетактичное поведение работника аптеки может поколебать веру больного в своего целителя и привести, с одной стороны, к несоблюдению назначенного лечения, с другой - нанести психическую травму пациенту, который при ипохондрическом складе личности начнет сомневаться во всем: диагнозе, прогнозе, правильности лечения.

Медицинские сестры в своем поведении в той или иной мере ориентируются на поведение врача, поэтому доктор должен быть примером для среднего медицинского персонала. Отрицательное влияние медицинской сестры на больного, вызванное ее действиями, словесными выражениями, поведением, называется сороригенным. Актуальность этого вопроса определяется тем количеством времени, которое медицинская сестра общается с пациентом. Медицинские сестры, точно и тщательно выполняющие назначения врача, нередко вызывают у больных чувство теплой привязанности.

Для медицинской сестры недопустимо проявление нетерпения, раздражения при необходимости повторно объяснять одно и то же, резких действий, свидетельствующих о ее недовольстве, так как все это способствует усугублению чувства беспомощности и подавленности у больного, с которым она в это время работает и общается. На больного оказывают отрицательное влияние как нетактичное поведение медицинской сестры, холодность и официальность в обращении с больными, обусловленные во многих случаях недостаточным уровнем культуры, образования, так и излишняя фамильярность, панибратство. Медицинская сестра не должна делать выводов и заключений в тех областях, которые находятся не в ее компетенции, а тем более обсуждать назначения и мнение врача. По сути своей деятельности медицинская сестра является помощником врача, а не равноправным с ним специалистом. Со временем, приобретая большой практический опыт работы, медицинская сестра в ряде случаев может располагать знаниями почти на уровне врача. При доверительном контакте между доктором и его помощником они могут в некоторых случаях и на равных обсуждать проблемы, советоваться, принимать решения. Однако этот процесс должен оставаться сугубо между ними.

Медицинская сестра должна всячески поддерживать авторитет лечащего врача, воздерживаться от критических замечаний в его адрес в присутствии больных и родственников, даже если она энциклопедически уверена в своей правоте. В случае установления хорошего доверительного контакта между медицинской сестрой и пациентом ей порой удается с легкостью сглаживать элементы бестактности, ненароком допущенные врачом. Банальные формальные фразы, которые чаще приходится слышать от медицинских сестер в силу их более тесного и длительного общения с больным, могут нанести неожиданный вред. Напомним, что одни и те же слова и выражения, сказанные в разных ситуациях в адрес разных людей, могут нести совершенно разную смысловую нагрузку, хотя говорящий каждый раз имел в виду одно и то же.

Особенно этот факт значим при общении с больным перед операцией, когда он находится в состоянии тревожного ожидания, и ничего не значащих слов в этот момент для него не существует, а также при пробуждении от наркоза. В момент освобождения мозга от действия наркоза он не сразу начинает функционировать как прежде, об этом должны помнить медицинские работники, находящиеся рядом с больным в момент его пробуждения. Порой невозможно предположить, как будут им восприняты те или иные слова, поэтому то, что слышит пациент в данный момент, должно быть продумано говорящим. Информации должно быть минимальное количество, и она должна быть такой, которую трудно толковать двусмысленно. Все ошибки в обращении с больными, оказывающие на них отрицательное влияние, можно объединить в несколько групп.

• 1. Несоблюдение основных правил ухода за тяжелыми беспомощными пациентами, в большинстве своем престарелыми. Больные старческого возраста нередко отличаются специфическим поведением людей, которое объективно могут раздражать медицинский персонал. Но нельзя забывать о том, что они такие же, что их особенности связаны с возрастом и болезнью и они имеют право на достойное обращение. Терпимость и выдержка являются обязательными качествами медицинской сестры при работе с такими пациентами.
• 2. Нарушения в корректном обращении с больными:
• 1) демонстрационное равнодушие в работе с больными служит одной из наиболее частых причин жалоб пациентов, причем объективные причины, спровоцировавшие жалобу, часто не столь значительны, чтобы изливать их на бумаге. Жалобы наверняка бы не было, если бы медицинская сестра своим поведением не демонстрировала больному, что ей на него наплевать;
• 2) несерьезное отношение к мелким жалобам и замечаниям пациентов тоже является ошибкой, так как вызывает в дальнейшем недовольство в еще большем размере;
• 3) излишняя официальность или чрезмерная фамильярность в обращении с больным. И то, и другое демонстрируют больному неуважение к его личности и могут усугубить либо депрессивные, либо агрессивные настроения с целью заставить себя уважать;
• 4) отсутствие внимания или навязчивое внимание. Невнимательное отношение со стороны одного члена лечащего коллектива может нанести урон авторитету всего учреждения, а восстановить его гораздо труднее, чем поддерживать. Излишнее внимание к одному из пациентов в ущерб другим дает почву для сплетен самого разнообразного характера, хотя может и не иметь под собой никаких реальных оснований и обусловливаться состоянием больного, требующего более пристального внимания.
• 3. Поучения и наставления не являются обязанностью медицинской сестры, и она должна избегать искушения заниматься излишними нравоучениями, провоцировать разговоры по душам, которые больному могут оказаться совсем ни к чему в данный момент.
• 4. Агрессивность со стороны среднего медицинского персонала. Она может быть открытой и скрытой. Типичным примером служит постоянное держание в страхе и напряжении беспомощного больного, так как он не уверен в том, что его насущные требования будут выполнены. Такая сестра долго тянет время, прежде чем принести судно, а когда, наконец, приносит, то сопровождает это грубыми замечаниями; введение назначенных обезболивающих препаратов задерживает, мотивируя тем, что больных много и она не успевает; медицинские манипуляции производит так, чтобы причинить больному не минимум, а максимум страданий. Такой стереотип поведения свидетельствует о нарушении психологического равновесия в личности медицинской сестры, который нужно корректировать.

5. Предоставление советов. Медицинская сестра должна четко представлять себе, что входит в сферу ее компетенции, а что нет, а также то, что она отвечает за произнесенные слова, в том числе и разнообразные советы и рекомендации, о которых, возможно, никто не просил. Давать советы - это целое искусство, здесь должен действовать принцип «не навреди». Поэтому давать советы в области знаний, выходящей за пределы компетенции медицинской сестры, является ошибкой, способной иметь сорирогенное влияние. Если медицинская сестра сомневается, как правильно ответить на вопрос пациента, самым верным является ответ, что она посоветуется с врачом. Такой ответ продемонстрирует, что врач и сестра работают во взаимосвязи и взаимной поддержке, а также будет способствовать укреплению врачебного авторитета. Встречаются ситуации комбинированного ятрогенного и сороригенного вредного воздействия на пациента. Обычно это происходит в случае, когда больной узнает о разногласиях между врачом и сестрой, или, что еще хуже, врач и медицинская сестра начинают обсуждать свои разногласия в присутствии больного. Такие действия с их стороны подрывают веру больного в эффективность всего лечебного процесса. В целом доля вреда, наносимая ятрогенными влияниями, невелика по сравнению с другими вредными воздействиями, которым подвергаются пациенты. В большинстве случаев последствиями ятрогенных влияний являются элементы депрессии, различные невротические реакции, реже - развитие психосоматической патологии, сопровождающиеся чувством подавленности, страха, беспокойства. Ятрогенные влияния могут провоцировать функциональные изменения со стороны того органа, о котором больной проявляет наибольшее беспокойство, что в худшем случае приводит к психосоматической патологии.

Даже без элемента значительного воспалительного колита и без выраженной подчеркнутости явлений загнивания или брожения в кишечнике, кишечные инфекции и особенно колибациллярная инфекция могут вызвать ряд странных невропсихических, общих, внекишечных страданий, трудно диагностицируемых, что касается субстрата, этиологии, когда условная инфекция остается невидимой. Мы отметили ранее, что был изолирован невротропный колибациллярный токсин. Затем известны невропсихические проявления, появившиеся при колибациллезе, обусловленном им (Барук, Ретезяну и др.).

На возможной роли колибациллеза в детерминизме некоторых незначительных нервных расстройств, слабой интенсивности, но с большим отзвуком на спокойствии и сенестезическом равновесии больного, способного создавать трудно интерпретируемые, с этиологической точки зрения, страдания, настаивал главным образом, Дежорже из Виши: состояния астении, мигренозные состояния, невралгические, раздражительности или психической депрессии, неопределенного недомогания, тошноты, головокружения и пр. могут быть последствием неизвестного, личиночного калибациллеза. отголоском токсико-колибациллемии наэндокрино-симпатическую систему; больные с неопределенными расстройствами, вечно страдающие, постоянно другими страданиями, нередко оказываются непризнанными колибациллезниками - говорит Дежорже.

Правда, что понятие колибациллеза и ее патологическое значение претерпели, в наше время, некоторую перестройку. Ясно, что Дежорже преувеличивает, относя за счет колибацилл слишком много страданий больных кишечником. У них более сложный патогенез, в который иногда вмешивается колибацилла, главным образом, как ассоциированный фактор. Но не менее верно, что кишечные инфекции остаются важным патогенетическим фактором, создателем туманной патологии, обманчивой, странной. Врачу следует чаще задумываться над ними, имея перед собой больных, которых трудно понять, и состояния, которые трудно расшифровать...

Если у него есть вдохновение принять во внимание определенные пищеварительные расстройства, которые иногда представляют больные (вздутия, запоры, сабуральное состояние, мочевые расстройства и одновременно с ними и гепатические, и пр.) и если исходя из этого врач продолжает исследования в направлении кишечника, дисмикробизма, колибациллы, он может сделать удивительные диагностические открытия и, леча кишечные недостатки (которые он должен был выявить) может излечить нервные расстройства, психические и общие, остававшиеся годы подряд загадочными, упорными к лечению нервной системы.

Ясно, что эти больные долгое время считались невропсихопатами и их лечили, как таковых; иногда их подозревали в мистификации, в преувеличении, до обнаружения настоящей причины.